Lo snodo della Casa di comunità nella rilettura della funzione di assistenza territoriale / Claudia Tubertini

Professoressa associata di Diritto amministrativo, Università di Ferrara

La funzione di assistenza territoriale come componente essenziale del Servizio Sanitario Nazionale: lo stato dell’arte, alle soglie del PNRR

Da tutte le indagini, nazionali ed internazionali, che misurano la complessiva performance dei sistemi sanitari dei diversi Paesi, emerge ormai da tempo come il nostro Servizio Sanitario Nazionale, pur garantendo ai cittadini una gamma elevata di servizi, proprio nella copertura per le cure specialistiche ambulatoriali risulti comparativamente basso; mentre un altro nervo scoperto è l’alta mortalità legata a fattori di rischio comportamentale (obesità, inattività fisica, tabagismo, ecc.) non adeguatamente trattati mediante la prevenzione, o dovuti ad inappropriatezza prescrittiva, per eccesso o difetto, o alla scarsità dei connessi servizi socio-assistenziali[1]. Si tratta, come è evidente, di inadeguatezze riconducibili a quello che può essere definito come il primo pilastro della sanità pubblica, l’assistenza sanitaria primaria[2], distrettuale[3] o territoriale[4], la cui universalizzazione ha rappresentato una delle principali finalità dell’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, tanto quanto la sua inclusione nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) lo è stata a fini di uguaglianza interterritoriale.

Eppure, già da molti anni i pubblici poteri sono consapevoli della necessità di spostare l’attenzione dall’ospedale al territorio, o, meglio ancora, dalle prestazioni alle persone, per assicurare a queste ultime non solo l’intervento più efficace in caso di malattia, ma una gamma di servizi volti alla tutela della salute, nel suo significato più ampio e pieno di benessere psico-fisico: ciò presuppone lo svolgimento di una serie di compiti (raccolta dati, programmazione, coordinamento con le amministrazioni ed i fornitori di servizi e prodotti, formazione, informazione ed ascolto, e, last but not least, erogazione e/o predisposizione degli interventi tramite il ricorso al mercato o al terzo settore) che rendono, per l’appunto, l’assistenza primaria una funzione[5].

Sono stati, dapprima, il dibattito scientifico, poi, le organizzazioni internazionali e, infine, la stessa Unione Europea ad aver posto l’accento su questa esigenza, non solo per ragioni di efficienza ma anche di equità[6]. Evidentemente, i tentativi del legislatore non sono approdati ai risultati sperati, anzi, sono spesso andati nella direzione opposta a quella tracciata dalla l. n. 833/1978, a suo tempo all’avanguardia proprio in quanto orientata ad una concezione della tutela della salute critica nei confronti di un’eccessiva ospedalizzazione e medicalizzazione dei processi di assistenza[7].

La mancata attuazione di questo originario disegno è stata ricondotta a numerosi fattori, di contesto sociale, politico, economico[8], causa, a loro volta, del deliberato abbandono del modello inizialmente tracciato per effetto dei più importanti interventi di riforma sanitaria successivi, prima fra tutti, l’aziendalizzazione (d.lgs. n. 502/2002), e poi la razionalizzazione, oggetto delle imponenti misure di austerity degli anni della crisi economico-finanziaria. La prima ha determinato lo spostamento dell’attenzione dalla dimensione complessiva della salute, innervata profondamente dai determinanti sociali che dal territorio di vita e lavoro incidono sul benessere delle persone, alle prestazioni, sulla cui base vengono ormai da tempo definiti programmazione e finanziamento dei diversi erogatori[9]. La seconda, ha determinato un complessivo impoverimento delle infrastrutture e dei servizi, ma soprattutto, inciso sul turnover del personale, mettendo a serio rischio la struttura stessa del Servizio Sanitario Nazionale come sistema a rete[10]. In questo quadro vanno in controtendenza, al di là delle misure emergenziali adottate durante la fase più acuta dell’emergenza COVID e già in parte anticipatrici delle misure PNRR, la cd. riforma Balduzzi (d.l. n. 158/2012, convertito, con modificazioni, nella l. n. 189/2012, significativamente intitolato “Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute”) e il già citato DPCM “LEA” del 2017. Dalla prima derivano le basi degli sviluppi più recenti, ovvero, l’impegno a costruire una rete integrata di servizi sanitari e sociali tramite nuovi modelli organizzativi basati sulla collaborazione tra ospedale e territorio, con l’intento di spostare su quest’ultimo l’assistenza socio-sanitaria, lasciando al polo ospedaliero la gestione delle acuzie; al secondo, dopo lunghi anni di attesa, una più precisa individuazione delle prestazioni (oggetto di ben 33 articoli) rientranti nell’area dell’assistenza distrettuale, da garantire su tutto il territorio nazionale in condizioni di uniformità, efficienza ed appropriatezza proprio in quanto rientranti nei livelli essenziali (art. 117, comma 2, lett. m) Cost.).

In questa sede non è possibile analizzare dettagliatamente le ragioni che hanno ostacolato la piena realizzazione degli obiettivi di queste ultime due riforme, ed in special modo della prima, che è stata attuata solo in modo del tutto parziale e solo in alcune porzioni del territorio, non risolvendo così quelle disuguaglianze territoriali che la nuova disciplina dei LEA intendeva precisamente combattere. È necessario sottolineare, tuttavia, come le analisi convergano tutte nell’indicare tra le cause principali: il pervicace sottofinanziamento (se non il vero e proprio disinvestimento finanziario) di questa macroarea dell’assistenza sanitaria; la mancanza di standard organizzativi uniformi, foriera di eccessiva disarticolazione regionale dei servizi territoriali; il forte condizionamento derivante dal regime giuridico del personale (anzitutto, dei medici di medicina generale) principalmente coinvolto nell’erogazione delle relative prestazioni.

La critica che si è generalmente avanzata è che non si è prestata adeguata attenzione (o almeno, non uniformemente su tutto il territorio nazionale) alla tutela della salute come necessaria “presa in carico” dei pazienti, ma soprattutto di un particolare tipo di paziente: la persona che non può o non riesce ad accedere ai servizi non solo perché mancano o sono frammentati, ma per sue soggettive condizioni di fragilità (analfabetismo digitale, povertà economica, solitudine, età avanzata, patologie croniche). Si è così prodotto uno scollamento tra una concezione di diritto alla salute che la nostra Costituzione vuole attenta ai bisogni del singolo e volta a superare le disuguaglianze di fatto, secondo il principio di eguaglianza sostanziale di cui all’art. 3, comma 2 Cost., e la realtà fattuale del nostro SSN[11].

In effetti, anche limitando lo sguardo all’ultimo aggiornamento ufficiale disponibile (riferito all’anno 2023) dei dati prodotti dall’NSG, il Nuovo Sistema di Garanzia volto alla misurazione della qualità dell’offerta dei Livelli Essenziali di Assistenza – che valuta, si noti bene, non l’intera gamma ma solo alcune delle prestazioni incluse nei LEA[12] – le criticità del sistema appaiono lampanti: nell’area dell’assistenza distrettuale si va, ad esempio, dal punteggio di 96 del Piemonte a quello di 35 della Valle d’Aosta. Ma ciò che è più preoccupante è che ben 4 Regioni del Sud sono ben al di sotto della sufficienza in quest’area (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Sicilia), ed alcune, anche in quella, per molti versi connessa, della prevenzione (Abruzzo, Sicilia)[13]. Più in generale, quella che alle soglie dell’attuazione del PNRR viene rilevata da studi, ricerche, relazioni di fonte pubblica e privata, è la fotografia di un Servizio Sanitario Nazionale fortemente diseguale nel livello complessivo di salute offerta ai propri utenti, non solo tra Regione e Regione, ma anche all’interno di ciascuna di esse, e che perde progressivamente terreno rispetto alla sanità privata; non in grado, quindi, di superare le disparità economiche nell’accesso alle prestazioni, tutelando chi non può ricorrere alla spesa out of pocket; in altre parole, iniquo, e sempre più insostenibile, se per sostenibilità si intende non solo l’economicità, ma anche la capacità del servizio sanitario pubblico di mantenersi come bene della comunità nel tempo[14].

Che la risposta a questa situazione richiedesse un intervento più forte del centro, sia pur senza potere né volere superare il modello a rete regionale del SSN, appariva ai più già evidente; e che si dovesse operare soprattutto su standard e modelli organizzativi, più che sulla distribuzione delle competenze, era già stato segnalato, tenendo conto che molte delle differenziazioni esistenti, e potremmo dire più sofferte da parte degli utenti, non sono quelle frutto di consapevole scelta delle Regioni di organizzare un sistema di offerta (e di prestazioni) differenziato, ma divari di fatto, dovuti a differenze nella situazione di partenza, nella capacità in concreto di organizzare il servizio, di aggiornare la normativa e di applicarla, oppure dovuti alla mancanza di risorse o al loro sperpero; tutte situazioni nelle quali lo Stato è riuscito, sinora, solo in parte ad intervenire[15].

È questo, dunque, il terreno nel quale è maturata la scelta del PNRR di accompagnare gli investimenti con la definizione di standard strutturali, organizzativi e tecnologici omogenei per l’assistenza territoriale e l’identificazione delle strutture a essa deputate, e di individuare tale atto quale prima Milestone, in qualità di riforma, nell’ambito della Componente 1 della Missione 6. Tale ambizioso obiettivo si è affidato all’adozione di un (mero) decreto ministeriale. Si è scartata, in sostanza, l’idea di una più complessiva riforma dei principi fondamentali del Servizio Sanitario Nazionale, o anche solo di un aggiornamento delle fonti normative primarie, a favore di una fonte secondaria – un decreto di natura regolamentare, ma adottato, come si vedrà, secondo il metodo pattizio tipico del settore della tutela della salute – già prevista tra gli strumenti normativi per l’attuazione dei livelli essenziali di assistenza[16], e già utilizzata nel 2015 (d.m. n. 70) per la riqualificazione ed omogeneizzazione della rete ospedaliera. Tale scelta, tradottasi nell’adozione del decreto ministeriale n. 77/2022, come si vedrà, è stata densa di implicazioni proprio in merito al grado di omogeneità raggiungibile attraverso questo strumento, che si aggiunge e, in certo modo, si sovrappone a una disciplina del SSN quanto mai articolata e complessa per fonti, organi, competenze e procedimenti. Nonostante la sua collocazione all’interno di un piano di ambiziose riforme, insomma, la Missione Salute del PNRR ha rinunciato – questo è da sottolineare - ad un complessivo riordino delle fonti regolatrici della materia[17].

Funzioni e tratti distintivi della Casa di comunità come snodo della riforma dell’assistenza territoriale progettata dal PNRR: punti di forza e criticità

Sin dall’avvio della pandemia, la vicinanza dell’assistenza sanitaria al luogo del paziente – e, per ottenere servizi indipendentemente dal luogo di residenza, il correlato investimento pubblico in soluzioni tecnologiche, per aumentare il ricorso alla Smart Healthcare – sono stati individuati come pilastri sulla base dei quali ricostruire la sanità in regime ordinario[18]. La circostanza non è smentita dal fatto che le risorse destinate alla Missione 6 già all’origine rappresentassero solo l’8,16 percento dell’importo totale dei fondi del PNRR, se si considera che si tratta di una somma mai investita tutta insieme nella storia del nostro Servizio Sanitario Nazionale e, soprattutto, che lo stesso inserimento di una Missione “Salute” nel PNRR rappresenta la cifra distintiva del piano italiano rispetto a quelli degli altri Paesi. In coerenza con questo obiettivo, nella sotto-missione C-1 “Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale” si è indicato come obiettivo primario la decongestione delle strutture ospedaliere, e segnatamente dei pronto soccorso, da prestazioni non caratterizzate da urgenza e complessità rilevanti, attraverso una qualificata e pluridisciplinare attività di intervento assistenziale sul territorio e la presa in carico dei pazienti aventi le caratteristiche di fragilità anzidette attraverso il ricorso combinato alle Case di Comunità (CdC), agli Ospedali di Camunità (OSCO), all’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), alla telemedicina e ad una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari.

Snodo centrale della nuova organizzazione della sanità territoriale, dove unità indipendenti sono chiamate a un lavoro di rete, è la Casa di comunità, sede non solo di erogazione di prestazioni ma di coordinamento, vertente in tre direzioni: interno (tra i diversi professionisti); esterno (in particolare, tra CdC “Hub” e “Spoke”[19]); e territoriale (con le altre strutture di assistenza: OSCO, residenze sanitarie assistenziali, consultori, eccetera). La CdC sancisce dunque, o almeno ambisce a farlo, il superamento del modello di cura per silos a favore di modelli di cura in rete, di cura “integrata” o “collaborativa”, puntando alla personalizzazione del trattamento ed al passaggio dalla logica della mera prestazione a quella della presa in carico, e dunque una maggiore appropriatezza del primo pilastro dell’assistenza sanitaria[20].

Nella definizione di CdC contenuta nel PNRR come luogo unico fisico di offerta, e nel riferimento alla necessità di una apertura oraria che garantisca la piena risposta assistenziale, si intravede la scelta operata a favore del modello organizzativo già praticato in passato nelle Case della Salute, previste nella riforma del 2012 ed attivate, in particolare, da alcune Regioni, come l’Emilia Romagna, la Toscana, le Marche ed il Lazio; ma si è tenuto conto anche di esperienze, come quelle dei Presidi territoriali di assistenza di Puglia e Sicilia, che già univano elementi di offerta e di integrazione funzionale. Si tratta di una scelta unanimemente apprezzata in un’ottica di garanzia di prossimità dei servizi, ma che presenta in sé, evidentemente, elementi di rischio, se si considera, per l’appunto, che persino la Regione Emilia-Romagna – quella con più alto numero di Case della salute attivate, alle soglie del PNRR – aveva riscontrato un’ampia variabilità negli effetti prodotti dalle stesse[21].

Rispetto al modello delle Case della Salute, tuttavia, la nuova “Casa” aspira a porsi (più) vicino alla comunità, ad essere progettata per le persone e con le persone. Rappresenta senz’altro un elemento positivo questo accento sulla comunità, da intendersi non solo riferita al perimetro dei destinatari delle prestazioni, ma ai singoli ed alle formazioni sociali presenti sul territorio che possono fornire un contributo attivo nel campo dell’assistenza: ovvero, quella «rete capillare di vicinanza e solidarietà», sensibile in tempo reale alle esigenze che provengono dal tessuto sociale, in grado di mettere a disposizione dell’ente pubblico sia preziosi dati informativi (altrimenti conseguibili in tempi più lunghi e con costi organizzativi a proprio carico), sia un’importante capacità organizzativa e di intervento[22]. Si è in tal modo inteso recuperare una dimensione, quella comunitaria, che, pur avendo avuto una storica rilevanza nella fase di costruzione anche culturale e simbolica della sanità italiana, era stata abbandonata completamente da almeno tre decenni a causa dello schiacciamento sulla dimensione strettamente economica e produttiva dei servizi[23]. Il riferimento alla comunità è, tuttavia, apparso solo nell’ultima versione del PNRR, e questo ha certamente condizionato l’esatta individuazione del suo ruolo, se da intendersi come meramente partecipativo o anche collaborativo, e dunque, senza un deciso orientamento di favore per i modelli organizzativi della cd. amministrazione condivisa[24]. Hanno cercato di colmare tale lacuna le linee di indirizzo di AGENAS, che hanno, a loro volta, integrato le indicazioni fornite dal decreto ministeriale, individuando nella CdC “Hub” «il luogo in cui si possa sviluppare il coinvolgimento dei cittadini fino ad intraprendere percorsi di co-programmazione e co-progettazione». Secondo tale documento, infatti, CdC Hub dovrebbe includere sia i servizi erogati direttamente dal servizio sanitario, sia quelli erogati da altri attori come enti locali, farmacie dei servizi e di comunità, reti sociali e di volontariato appartenenti al Terzo Settore. La CdC Hub, così intesa, diventa il luogo nel quale si organizza e ricompone l’insieme dei servizi e delle attività offerte da tutti gli attori che si prendono cura della salute delle persone e della comunità nel suo territorio di riferimento[25].

L’altro elemento innovativo della CdC è, comunque, anche la particolare ampiezza soggettiva dei destinatari del suo intervento. Sebbene il Chronic Care Model (CCM) sia la base di tutte le novità del Piano nazionale di ripresa e resilienza[26], la platea dei destinatari della CdC è, infatti, ben più ampia, se si considera che la presa in carico non dovrebbe riguardare solo persone affette da condizioni di cronicità (semplice o avanzata), ma estendersi anche a persone sane (o apparentemente tali) verso cui indirizzare interventi di prevenzione e promozione della salute[27]. Tale scelta, unita all’ampiezza oggettiva dei servizi che la CdC intende assicurare, sia direttamente che attraverso la rete complessivamente presente sul territorio, la rende, nell’ideal-modello, sede di svolgimento di funzioni ed erogazione di servizi facenti capo sia all’area “sanità” (quindi alle Regioni ed agli enti ed aziende del SSR), sia all’area “sociale” (e quindi ai Comuni, ed all’ampia ed articolata rete pubblico-privata dell’assistenza sociale), con il contributo fattivo, come già rilevato, anche della società civile[28]. Tale unificazione organizzativa – si noti bene – viene propugnata senza modificare l’assetto legislativamente definito delle competenze (e delle relative responsabilità giuridiche): la riforma, del resto, ha come fonte un Piano che dichiara espressamente di essere adottato «a competenze invariate», tanto da collocare le risorse destinate al potenziamento dei servizi sociali (e dunque ai Comuni) in una separata Missione (la 5); né la variazione dell’assetto delle competenze avrebbe potuto essere affidato ad un decreto ministeriale. L’indirizzo politico-amministrativo delle due rispettive aree (“sanità” e “sociale”) viene quindi lasciato, come da assetto costituzionale e normativo delle competenze, alla Regione ed ai Comuni, che a tal fine sono solo incoraggiati, ma non vincolati, a coordinare i rispettivi piani di attività, utilizzando gli strumenti già previsti a legislazione vigente (in particolare, i Piani di zona e le Conferenze dei sindaci di distretto, all’interno di ciascuna Ausl, e gli strumenti di programmazione integrata previsti nella legislazione regionale).

L’unificazione organizzativa viene poi perseguita mediante l’integrazione professionale tra componente sociale, socio-sanitaria ed assistenziale, tramite l’inserimento nell’équipe multiprofessionale della CdC, accanto agli specialisti, delle figure del medico di medicina generale, dell’assistente sociale e dello psicologo, nonché mediante un modello organizzativo ispirato ai cd. sportelli unici, ovvero, un Punto Unico di Accesso (PUA), quale articolazione gestionale interna volta a fornire al cittadino supporto, assistenza e orientamento per l’accesso ai servizi sociosanitari. Si intende così superare una lacuna della riforma del 1999, che pure intese affidare ai distretti la funzione di integrare le attività di medicina generale con i servizi prestati sul territorio, ma che non seppe andare oltre la mera sperimentazione di (incoraggiati, ma non cogenti) modelli organizzativi in grado, territorio per territorio, di raggiungere le prestabilite finalità di sistema (integrazione interprofessionale, continuità assistenziale, integrazione tra assistenza primaria, socio-sanitaria e sociale). Lo stesso problema aveva riscontrato, del resto, anche il percorso prefigurato dal d.l. n. 158/2012, sia perché, imponendo l’invarianza delle risorse a disposizione, implicava una redistribuzione delle medesime senza nuovi incentivi, sia perché era comunque legato al recepimento da parte della contrattazione collettiva, mai avvenuto[29].

L’integrazione prevista non viene, tuttavia, a modificare – almeno, fino ad intervenuta ulteriore riforma delle rispettive professioni – la diversa dipendenza del personale dai differenti ambiti sopracitati, né a superare la tradizionale separatezza organizzativa tra medici di medicina generale, liberi professionisti, e personale dipendente dal SSN. È questo uno degli aspetti di maggiore criticità del modello, unanimemente considerato punto dolente dell’intera impalcatura della riforma, che si sta tentando, con grande fatica, di superare.

Nell’individuazione dei tratti innovativi della CdC, si deve comunque sottolineare che presupposto di tutto il suo funzionamento è la digitalizzazione. Essa costituisce presupposto per tutti i passaggi essenziali della rete di cui la CdC deve costituire il fulcro, ed anche per numerose delle attività assegnate in via esclusiva alla stessa. La digitalizzazione è, anzitutto, strumento per la stratificazione della popolazione e delle condizioni demografiche dei territori, a sua volta necessaria per poter programmare i trattamenti da predisporre per l’intera comunità; è la base del funzionamento dei Centri Operativi Territoriali (COT), da costituire in corrispondenza di ciascun distretto sanitario territoriale per la presa in carico degli utenti e per la circolazione delle relative informazioni tramite il fascicolo sanitario elettronico; la stessa erogazione di servizi “in presenza” da parte della CdC viene sin dall’inizio concepita come integrata da prestazioni erogate in telemedicina e tramite tecnologie di tracciamento e monitoraggio delle malattie, anche ai fini dell’organizzazione della (potenziata) assistenza domiciliare integrata. La nuova assistenza territoriale, si deve ricordare, viene inserita in un nuovo disegno nel quale si investe anche sul potenziamento dell’assistenza domiciliare; e dove, a cascata, anche l’area dell’assistenza ospedaliera viene rimodulata mediante il potenziamento (o la creazione) degli Ospedali di Comunità, proprio per creare un ponte tra la dimissione ospedaliera e il ritorno a casa.

Da quanto detto, si coglie come l’efficacia del nuovo modello organizzativo della Casa di Comunità non possa essere valutato senza tener conto degli altri elementi individuati dalla Missione 6 come distintivi della nuova assistenza territoriale, dei loro punti di forza e criticità e del loro possibile ed effettivo stato di avanzamento. Ciò appare indispensabile, anche in ottica di eventuali correzioni di rotta, per capire se le difficoltà che – lo anticipiamo sin d’ora – sta riscontrando, in particolare, l’attuazione del modello CdC siano dovute a difetti originari di impostazione, o a problemi in sede di applicazione, o, piuttosto, alle altre componenti – quella professionale, quella digitale, l’integrazione con l’assistenza domiciliare e quella ospedaliera – sopra indicate. La sensazione è che il risultato sia, purtroppo, la combinazione di tutti questi elementi.

Uniformità organizzativa ed autonomia regionale nella declinazione del modello

L’insieme delle fonti nazionali di disciplina della nuova assistenza territoriale (PNRR e decreto ministeriale, a cui vanno aggiunti i già citati indirizzi di Agenas) segna indubbiamente un nuovo bilanciamento nei rapporti tra Stato e Regioni, specie in confronto alle difficoltà emerse nella definizione degli standard dell’assistenza ospedaliera. Vi è da dire che già nel Patto per la salute 2019-2021, siglato a dicembre 2019, le stesse Regioni avevano preso atto della debolezza dei propri servizi sanitari territoriali, impegnandosi a sviluppare forme integrate e pluridisciplinari di assistenza sanitaria di base, stabilendo linee di indirizzo per l’adozione di parametri di riferimento specifici, nonché a completare il riordino della medicina generale e della pediatria di libera scelta, favorendone l’integrazione con la specialistica ambulatoriale convenzionata interna e con tutte le figure professionali, compresa l’assistenza infermieristica di famiglia/comunità[30]. E tuttavia, l’adozione del d.m. n. 77/2022 è avvenuta con delibera sostitutiva del Consiglio dei Ministri, resasi necessaria – nonostante la lunga istruttoria congiunta – per superare la mancata unanimità nell’espressione dell’intesa da parte delle Regioni in sede di Conferenza Stato-Regioni, e, in particolare, l’espressa contrarietà della Regione Campania, preoccupata dell’entità dei costi legati alla messa in funzione delle nuove strutture, e dell’indisponibilità del Ministero dell’Economia a dare garanzie su coperture finanziarie parzialmente indeterminate[31].

Tale circostanza mostra come i contrasti emersi tra Governo e Regioni non abbiano tanto riguardato il merito della riforma, quanto gli effetti finanziari della stessa: è stato, quindi, l’annoso problema della disparità di risorse a disposizione delle Regioni per il servizio sanitario, solo in parte compensata dai meccanismi distributivi dello stanziamento PNRR[32], a suscitare le maggiori perplessità, nonostante l’adeguatezza, sul piano dei rapporti istituzionali, dello strumento utilizzato per la ripartizione, tra le Regioni, delle risorse territorializzabili. In tal caso non si è infatti proceduto, come per altre missioni, con il modello dei bandi “a sportello”, che tanti dubbi ha suscitato proprio per l’effetto distorsivo sulla distribuzione territoriale delle risorse, ma alla ripartizione delle risorse tra le Regioni, previa intesa nella Conferenza Stato-Regioni, con decreto del Ministro della Salute e la successiva la stipulazione, tra ciascuna Regione ed il Ministero della Salute, di un contratto istituzionale di sviluppo (CIS), strumento di programmazione negoziata destinato ad essere applicato tramite Piani operativi regionali, necessari per assicurare il coordinamento tra la Regione e le rispettive componenti del proprio sistema sanitario regionale, vigilato nella sua esecuzione da un tavolo istituzionale composto da un rappresentante del Presidente della Regione, uno del Ministero della salute e uno del Ministero dell’Economia. Si è dunque prescelto un modello già sperimentato e praticato per la distribuzione territoriale dei fondi europei di coesione[33].

Un aspetto peculiare del d.m. n. 77/2022, da tutti sottolineato, è che la disomogeneità del numero di strutture di prossimità già presenti nel territorio nazionale[34], in una con la differente capacità finanziaria di partenza delle Regioni, ha portato a declinare la disciplina degli standard in una dimensione di particolare flessibilità, distinguendo standard obbligatori e mere prescrizioni orientative, ed in alcuni casi, a porre lo standard ad un livello così minimo da far dubitare della sua reale efficacia. Si pensi, ad esempio, allo standard di personale per la CdC Hub dedicato all’assistenza sociosanitaria: si prevede solamente un assistente sociale per un bacino di 40/50.000 abitanti, il che fa supporre che il compito assegnato a questa figura sia di mero tramite tra i servizi sanitari interni e quelli sociali presenti sul territorio, non risolvendo, così, le carenze esistenti di tali servizi e rendendo più labile l’intento di superare la vocazione sanitaria dominante nelle precedenti Case della salute[35]. Le Regioni, di fatto, possono declinare la vocazione delle CdC attraverso la scelta tra uno spettro dei servizi non indicati come obbligatori e, inoltre, come già detto, tra una CdC mera sede erogativa o anche luogo di partecipazione.

Per converso, vi è da dire che, per quanto riguarda il percorso di attuazione della Missione 6, il “sistema regionale” è stato considerato come un tutt’uno, quando ormai da tempo, proprio nell’ambito della sanità, non vi è solo la distinzione tra Regioni a statuto ordinario e Regioni a statuto speciale, ma anche tra Regioni “virtuose” e Regioni “in piano di rientro”. Il riferimento è al regime straordinario di commissariamento, ai sensi della l. n. 311/2004, previsto per le Regioni in grave disavanzo nel settore sanitario, che attualmente è applicato ad Abruzzo, Lazio, Puglia, Molise, Calabria, Sicilia e Campania. Se, in positivo, la scelta deriva senz’altro dall’intento di estendere a tutto il territorio nazionale il medesimo modello organizzativo per l’assistenza territoriale, d’altro lato, è evidente che si è spostato sul momento della realizzazione dei singoli Piani operativi regionali la verifica delle condizioni di adattamento a ciascun contesto (compatibilità con il quadro normativo regionale, per le Regioni a statuto speciale[36]; non interferenza con il piano di rientro, per le Regioni in regime commissariale).

Altrettanto ambivalente può considerarsi la scelta di affidare la responsabilità, quale soggetti attuatori, alle Regioni, lasciando loro, tuttavia, la possibilità di esercitare il proprio ruolo «direttamente, ovvero congiuntamente ed in solido con gli enti del Servizio Sanitario Regionale dalla medesima eventualmente delegati» (così, testualmente, si legge nei CIS). Da un lato, essa appare infatti rispettosa dell’autonomia regionale e coerente con l’autonomia ed il ruolo affidato, nel quadro normativo vigente, alle ASL ed ai rispettivi distretti, deputati a gestire e coordinare la rete dei servizi sanitari territoriali e socio-sanitari a valenza sanitaria; dall’altro, porta tuttavia con sé il rischio di una nuova frammentazione degli indirizzi politico-amministrativi nelle diverse aree del territorio, e, soprattutto, che la riorganizzazione dell’assistenza territoriale si fletta nuovamente alle pressioni dei singoli contesti locali.

In questo contesto, caratterizzato dalla compresenza di elementi di uniformità e di ampi spazi per una declinazione differenziata degli standard, l’omogeneità di base è perseguita dal centro mediante il collegamento tra implementazione degli standard ed accesso alle quote premiali previste per la copertura dei LEA. La verifica di attuazione del d.m. costituisce infatti adempimento ai fini dell’accesso al finanziamento integrativo del SSN. Spicca, in questo quadro, la scelta di affidare il ruolo di indirizzo e monitoraggio ad un centro non “ministeriale”, ma a servizio dell’intera rete: l’AGENAS. Proprio la particolare conformazione di quest’ultima[37], infatti, dovrebbe rendere le stesse Regioni compartecipi della costruzione degli indirizzi e del loro monitoraggio, coinvolgendole attivamente dell’obiettivo della riduzione delle disuguaglianze e favorendo il raccordo orizzontale tra le stesse. Ciò dovrebbe attenuare la sensazione di una progressiva limitazione dell’autonomia organizzativa delle Regioni, almeno per la parte derivante dalle funzioni direttamente attribuite ad AGENAS dal legislatore, in evidente incremento[38]. L’uso combinato di atti di indirizzo e di linee guida (che, nel caso di AGENAS, sembrano pacificamente prive di portata vincolante) crea così un sistema composito di fonti regolatrici dell’organizzazione, in cui gli atti frutto di elaborazione condivisa assumono un ruolo determinante.

Anche questa scelta presenta, tuttavia, luci ed ombre. L’applicazione del metodo pattizio, se da un lato è in linea con il nostro modello di regionalismo cooperativo, può creare situazioni di impasse in caso di mancato accordo tra Stato e Regioni, mettendo a rischio l’esercizio di funzioni così cruciali per l’attuazione della riforma. La recente vicenda del commissariamento, con decreto-legge[39], dell’AGENAS – sia pure, rebus sic stantibus, solo fino al 31 dicembre 2025 – proposta dal Governo per superare criticità organizzative e gestionali, ma anche (così si legge nella relazione illustrativa) «per la complessità della procedura per la ricostituzione degli organi», e la nomina del Commissario senza il parere unanime delle Regioni[40], ha suscitato diffuse preoccupazioni non solo in merito all’adeguatezza di tale scelta rispetto alle esigenze di massima funzionalità dell’ente, ma anche per l’accentramento di potere in capo ad un soggetto rispondente non più a tutti gli attori del sistema, ma al solo Consiglio dei Ministri. Non a caso, la delicatezza delle funzioni assegnate ad AGENAS ha spinto alcune forze politiche a proporne la trasformazione in Autorità amministrativa indipendente, per garantire maggiore neutralità all’esercizio dei suoi compiti e, soprattutto, a quella funzione di raccolta e diffusione dei dati di performance del servizio sanitario, sulla cui veridicità si gioca la scelta delle misure da adottare per il suo effettivo miglioramento. Il commissariamento di AGENAS si è svolto, peraltro, proprio in coincidenza con la pubblicazione dell’ultimo report nazionale di sintesi dei risultati del monitoraggio, affidato alla stessa Agenzia[41], sullo stato di attuazione del d.m. n. 77/2022 aggiornato al primo semestre 2025, i cui esiti – solo il 38 percento delle Case di Comunità previste, al momento, risultano “attive” – hanno suscitato vivo allarme sulla possibilità effettiva di completamento della Missione nei tempi prefissati.

I modelli emergenti dall’attuazione regionale: un quadro in divenire

Volendo analizzare, per l’appunto, i dati emergenti dal monitoraggio, e svolgere qualche prima riflessione sull’esistenza di modelli emergenti dall’attuazione regionale, e sul loro grado di rispondenza agli obiettivi di omogeneità del d.m. n. 77/2022, appare necessaria un’avvertenza preliminare.

Malgrado la ricchezza di dati e informazioni, la ricostruzione dello stato di attuazione della riforma non è semplice. La constatazione viene da una fonte autorevole: l’Ufficio parlamentare di bilancio, che ha imputato questa difficoltà, da un lato, ai problemi intrinseci della banca dati ReGiS – il sistema di monitoraggio specificamente dedicato al PNRR – la cui alimentazione lamenta ritardi ed errori di registrazione; dall’altro, alle incongruenze tra le diverse fonti di informazione (relazioni della Corte dei Conti, della Ragioneria generale dello Stato, della Presidenza del Consiglio, dell’AGENAS), dovute anche alle differenti date di aggiornamento; ed infine, alla necessità di tener conto delle modifiche apportate al PNRR e degli aggiornamenti della programmazione regionale degli interventi, che spesso prescinde e va oltre gli obiettivi del Piano[42].

Molto ha fatto discutere, in effetti, la prima rimodulazione del PNRR (2023), quella che più ha inciso sulla componente dell’assistenza territoriale, portando ad una riduzione da 1350 a 960 per quanto riguarda le CdC, da 600 a 524 per le centrali operative territoriali e da 400 a 305 di ospedali di comunità. La revisione ha, sostanzialmente, considerato prioritari gli investimenti in strutture già esistenti, per le quali i tempi e i costi di intervento fossero più certi. Ma è già in questa sede che è apparsa la radicale differenza tra le Regioni che hanno in partenza integrato con un proprio stanziamento finanziario di risorse extra-PNRR il completamento ed integrazione del progetto, e quelle che, avendo minore o nessuna ulteriore disponibilità, hanno maggiormente subito gli effetti della rimodulazione. È naturale, infatti, che essa abbia colpito soprattutto quelle Regioni che, mancando di strutture assimilabili alle CdC, hanno dovuto puntare soprattutto sulla costruzione di nuove, piuttosto che sull’ammodernamento e adeguamento agli standard di strutture già esistenti.

In effetti, esiste al momento una netta divaricazione tra un gruppo ad attuazione avanzata, una a metà del guado, ed una in evidente difficoltà. Non può stupire, quindi, constatare che, nella classifica dello stato di avanzamento dell’attuazione della riforma, l’ultima risulti al momento la Calabria, che dal lontano 2009 è sottoposta al regime straordinario di commissariamento previsto per le Regioni in grave disavanzo ai sensi della l. n. 311/2004, divenuto “straordinario” con le disposizioni urgenti adottate nel 2019 e nel 2020, ma tuttora ben lontana dal realizzare gli obiettivi fissati nel piano di rientro dai disavanzi del proprio Servizio Sanitario Regionale. Nonostante l’ampiezza dei poteri commissariali attribuiti ai commissari e sub-commissari che nel tempo si sono avvicendati, con conseguente spoliazione delle funzioni di cui la Regione sarebbe costituzionalmente titolare, le privazioni e le disuguaglianze che intendeva arginare non sono state superate[43]. Tale situazione non può che riverberarsi, a cascata, sull’attuazione – affidata anch’essa alla struttura commissariale – della riforma PNRR[44].

Secondo l’ultimo monitoraggio di AGENAS, comunque, sono ben nove le Regioni in cui, alla data del 31 maggio 2025, non vi era ancora nessuna CdC attiva con i servizi e il personale sanitario previsti dal decreto; mentre delle 660 Case di Comunità con almeno un (!) servizio attivo, 142 sono in Lombardia, 140 in Emilia-Romagna e poi, a seguire, 95 nel Lazio, 70, in Toscana e 63 in Veneto: le stesse Regioni ad avere – seppure in numero ancora limitato – Case di Comunità pienamente attive con tutti i servizi obbligatori e con la presenza di medici e infermieri. La diversa capacità amministrativa dei soggetti attuatori, ma soprattutto, la diversa disponibilità di risorse, finanziarie e umane, sono i primi fattori a cui va imputata la maggiore o minore messa in opera delle nuove strutture.

Il solo dato numerico, comunque, non permette di cogliere, di per sé, la differenziazione che si è registrata nelle scelte operate dalle Regioni sin dalla fase di programmazione territoriale, e poi, specificamente, nel recepimento all’interno dell’organizzazione regionale del d.m. n. 77/2022. Pur nella parzialità dei dati, è qui che emerge un’insopprimibile tendenza alla differenziazione ed all’adattamento dell’ideal-modello; segnale, in fondo, anche del diverso grado di condivisione dell’obiettivo del potenziamento della componente pubblica su quella privata, e, in sostanza, persino di quella territoriale su quella ospedaliera.

Si pensi, ad esempio, al tema della comunità, che avrebbe dovuto essere protagonista sin dalla fase di programmazione. Certamente, i tempi di approvazione dei programmi operativi regionali sono stati molto serrati e ciò ha inciso sia sulla possibilità di una loro effettiva condivisione con le comunità professionali e locali, sia sulla corretta allocazione territoriale delle strutture, generando in alcuni casi anche qualche errore nell’interpretazione della normativa da attuare[45]. Tuttavia, in alcuni contesti, questo deficit iniziale è stato colmato ex post con lo svolgimento di articolati procedimenti di formazione e di coinvolgimento delle predette comunità nella progettazione e nella realizzazione delle Case di Comunità, orientate alla ricerca di soluzioni tarate per le specifiche esigenze dei territori di riferimento[46], su iniziativa, soprattutto, delle singole aziende USL.

La stessa differenziazione si può riscontrare nel maggiore o minore grado di coinvolgimento degli enti rappresentativi della comunità, ovvero, i Comuni, non solo e non tanto tramite il ruolo ad essi attribuito all’interno dei distretti e dei rispettivi organi, ma anche, in sede attuativa, mediante il maggiore o minore ricorso a strumenti pattizi per la messa in condivisione, tra Comuni e Aziende USL, di risorse, spazi, personale. In entrambi i casi, le differenze di approccio si riflettono sulla gamma di servizi offerti (o quantomeno, allo stato attuale, programmati), a loro volta dipendenti dal maggiore o minor grado di partecipazione della società civile organizzata, dell’impegno finanziario e organizzativo dei Comuni, e, infine, dell’ingaggio nel progetto di tutta la componente professionale, così essenziale per la buona riuscita della riforma.

Un altro elemento che va segnalato è che anche le Regioni che hanno costituito il modello di partenza per la costruzione del d.m. 77, hanno adottato, al momento del suo recepimento, scelte organizzative caratterizzate da profili di forte specificità. È il caso dei Centri di assistenza per l’urgenza (CAU) dell’Emilia-Romagna, inseriti, a volte anche fisicamente, nella rete dell’assistenza territoriale – ivi comprese le Case di Comunità – per erogare le prestazioni a bassa criticità responsabili del sovraffollamento dei servizi di emergenza, e deputati ad ottenere proprio uno degli obiettivi che le CdC dovevano realizzare, ovvero, la riduzione degli accessi impropri al Pronto Soccorso. La forte disomogeneità dei primi risultati raggiunti da queste strutture, peraltro, ha già provocato un parziale ripensamento da parte della Regione, che ha deciso di puntare sulla costituzione delle Aggregazioni territoriali funzionali (Aft) dei medici di base, già previsti dalla riforma del 2012, e sulla riconduzione dei CAU all’interno di queste nuove articolazioni organizzative, aggiungendo così un ulteriore elemento di complessità ad una riorganizzazione che, anche dal punto di vista dei pazienti, necessita di essere, anzitutto, compresa.

In altri contesti, lo scostamento dal modello organizzativo unitario della Casa di Comunità sembra essere più segno della difficoltà di adattamento a standard non adeguati al contesto territoriale di riferimento, o, letto in positivo, il tentativo di trovare soluzioni che, almeno nell’immediato, ed in attesa del completamento del disegno generale, possano rispondere ai più urgenti bisogni di salute della popolazione: si pensi ai cd. punti salute della Regione Marche, concepite come articolazioni minori delle CdC, destinate ad erogare una gamma di servizi ancor più limitata delle CdC spoke, la cui collocazione territoriale ha suscitato perplessità proprio in termini di omogeneità nell’accesso alle prestazioni, secondo un criterio di prossimità[47].

Gli esempi fatti rappresentano solo la spia di una prima impressione – che dovrà essere verificata, quando il quadro sarà un po’ meno in divenire – di un approccio regionale non unitario al tema della riforma dell’assistenza sanitaria territoriale, persino nelle Regioni in cui già in passato si era perseguita una politica di prossimità, domiciliarità, integrazione multiprofessionale, presa in carico globale del paziente, prevenzione[48]. Solo il tempo potrà dire se – al netto delle divaricazioni di performance – queste differenziazioni volontarie si manterranno entro un livello di accettabilità, alla luce dei principi di autonomia e differenziazione, o produrranno nuove disuguaglianze.

Spunti per una rilettura della funzione di assistenza primaria

Giunti alla conclusione di questa primo, del tutto provvisorio, bilancio della trasformazione in corso dell’assistenza territoriale, verrebbe naturale imputare i numerosi problemi emersi in fase di implementazione a difetti strutturali del modello, dando ragione a chi ha sostenuto che «la riforma in realtà non prevede una diversa idea di sistema sanitario, ma ne prevede solo il riordino attraverso la riproposizione di un progetto ampiamente discusso» e che «non vi è una nuova elaborazione politica, ma un nuovo tentativo di far camminare una riforma mai partita davvero»[49]. Per quanto ingeneroso possa sembrare tale giudizio, è vero che molte autorevoli voci hanno chiesto un nuovo e più ampio dibattito sul futuro della sanità pubblica, che coinvolga tutta la comunità, e che ne permetta un nuovo fondamento. Occorre trovare, in altre parole, «il coraggio di rimettere in discussione più in profondità la cultura aziendale che, a partire dalle riforme degli anni ’90, ha immiserito e ridisegnato in ottica solo produttiva la dimensione territoriale»[50]. In questa direzione, non si può trascurare il contributo dei movimenti scientifico-professionali e delle organizzazioni, anche informali, presenti anche in Italia, volte da tempo a promuovere un cambio di paradigma dell’assistenza primaria.

Va ricordato, tuttavia, come altri hanno letto nella riforma operata dal PNRR e dal d.m. 77 «un primo ripensamento del sistema sanitario», un punto di cesura rispetto alla decretazione di urgenza mirata a introdurre e finanziare misure di risposta rapida alle esigenze dettate dalla pandemia[51]. E non vi è dubbio che esso sia «in linea con la realizzazione dei principi costituzionali e con l’inveramento di quel disegno di centralità della persona, pluralismo e solidarietà sociale che ha animato il progetto costituente»[52].

Per attuare tale disegno, è essenziale un sistema sanitario in grado di modulare l’offerta assistenziale a partire dai reali bisogni delle persone più vulnerabili. Non solo, quindi, una rilettura, ma un vero e proprio rilancio dell’assistenza primaria è quindi da sostenere con decisione[53].

In attesa di una “nuova 833”, che difficilmente vedrà la luce – al di là di quanto possiamo auspicare – nel breve periodo, dall’esperienza di attuazione del PNRR possiamo apprendere alcuni elementi, valorizzandone alcuni spunti. Il primo è, senz’altro, proprio la valorizzazione della comunità in sanità, che la riforma induce a leggere nella sua forma più genuina di strumento di amministrazione condivisa e di promozione dell’autonoma iniziativa dei cittadini (art. 118, co. 4 Cost.)[54]. Il modello cooperativo sperimentato nell’attuazione di alcune Case di Comunità è, quindi, da perfezionare ed estendere, anche per la sua capacità di fare da sostegno all’altro, fondamentale spunto che proviene dalla riforma: la continuità tra assistenza sanitaria e sociale, e la conseguente necessità di un esercizio integrato delle competenze regionali e locali, nell’ottica del superamento degli steccati che sinora hanno caratterizzato il nostro assetto amministrativo. Ancora, appare essenziale mantenere e perfezionare strumenti di monitoraggio credibili, fondati sulla condivisione di modelli e strumenti, che permettano una risposta rapida in situazione di difficoltà.

Non si può che chiudere con l’auspicio che questi elementi vengano considerati anche nella redazione dell’annunciato nuovo Piano Sanitario Nazionale 2025-2027. Secondo le intenzioni del Ministro, tale nuovo atto ambisce a rappresentare la visione del sistema della salute per i prossimi anni, in termini di obiettivi strategici e di interventi necessari ad affrontare i nuovi bisogni e le profonde trasformazioni in atto nella società, così da definire una cornice a partire dalla quale possono essere concretizzati obiettivi specifici, azioni e risorse. È positivo che si menzioni, in questo contesto, la necessità di una proficua alleanza con le Regioni e le Province Autonome – nel rispetto dell’autonomia riconosciuta alle stesse dalla Carta Costituzionale nelle scelte di programmazione ed organizzazione dei servizi sul territorio – e con gli enti locali; com’è positivo che nell’attività di sviluppo del Piano si preannunci un percorso metodologico di tipo partecipativo[55]. Del resto, appare evidente che solo coinvolgendo nelle relative decisioni gli stessi territori interessati, può pervenirsi a un modello sanitario più rispondente alle esigenze che emergono sul piano territoriale, valorizzando il patrimonio di esperienze anche virtuose che la configurazione in chiave regionale del Servizio Sanitario Nazionale ha generato in quasi un cinquantennio[56].

Note

^[1] Si v. ad es. OECD, State of Health in EU, Italy Country Health Profile, 2019 e 2023.

^[2] “Assistenza primaria” è, come noto, la traduzione italiana dell’espressione “Primary Health Care”, utilizzata nel contesto internazionale ed europeo per riferirsi a «provision of universally accessible, person-centered, comprehensive health and community services provided by a team of professionals accountable for addressing a large majority of personal health needs» (Commissione Europea, Report dell’Expert Panel on effective ways of investing in Health (EXPH), Tools and Methodologies for Assessing the Performance of Primary Care, 2018, accessibile al sito https://ec.europa.eu/health/sites/default/files/expert_panel/docs/opinion_primarycare_performance_ en.pdf). Si tratta quindi di servizi – sanitari e assistenziali – per lo più ad accesso diretto e distribuiti capillarmente nel territorio, prodotti prevalentemente da personale diverso dai medici specializzati e indirizzati alla salute dell’intera comunità, con particolare riferimento a individui sani – per un’azione di prevenzione personalizzata – o con problemi di salute di recente insorgenza, malati cronici, in condizione di fragilità o con bisogni assistenziali complessi. Sulle incertezze interpretative riguardanti il concetto cfr. F. Lonati, Che cos’è e cosa fa la Primary Health Care, in A. Bonaldi et al. (a cura di), Salute per tutti: miti, speranze e certezze della Primary Health Care, Cultura e Salute Editore, Perugia, 2021, p. 40 ss.

^[3] È questa la denominazione utilizzata dalla normativa nazionale per indicare l’insieme delle attività, dei servizi e delle prestazioni di assistenza primaria che ricadono, per l’appunto, sotto la responsabilità dei distretti. L’elenco attuale (DPCM 12/1/2017, Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502) comprende, oltre alla cd. assistenza sanitaria di base, riferita alla gestione ambulatoriale e domiciliare delle patologie acute e croniche da parte dei servizi territoriali, dei medici di medicina generale e pediatri, altri servizi ed ambiti quali l’assistenza specialistica ambulatoriale, l’assistenza farmaceutica e, inoltre, l’assistenza domiciliare, residenziale e semiresidenziale.

^[4] L’aggettivo “territoriale”, che nella più recente normazione sembra aver soppiantato quello di “distrettuale”, in alcuni casi risulta ricomprendere anche parte delle attività facenti capo all’area della cd. prevenzione collettiva e sanità pubblica (si v., ad es., l’art. 1, d.l. 19 maggio 2020, n. 34, dedicato al potenziamento della assistenza territoriale, intesa come comprensiva delle attività di monitoraggio e sorveglianza attiva affidate ai Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL). È questo l’aggettivo, come si dirà meglio oltre, scelto dal PNRR e da tutti gli atti attuativi conseguenti.

^[5] Sugli effetti della qualificazione delle attività gestionali e prestazionali sanitarie come “funzione» oggettiva dell’ordinamento, riconducibile all’area degli «inderogabili» doveri di solidarietà sociale (art. 2 cost.), in vista del perseguimento di obiettivi di eguaglianza in senso sostanziale (art. 3, comma 2 Cost.), piuttosto che come «servizi», rispetto al quale alcune attività possono essere configurate come strumentali e quindi disponibili all’ingresso dei privati, G. Racca, Salute (voce), in Enc. Dir., I Tematici, III- Funzioni Amministrative, Milano, Giuffré, 2022, p. 1004.

^[6] Cfr. AGENAS, Analisi comparata delle cure primarie in Europa, Supplemento alla Rivista Monitor, 2022.

^[7] Come ricordano E. Jorio, D. Servetti, La difficile riforma dell’assistenza primaria, tra legge statale, accordi collettivi e programmazione regionale, in Cort. Supr. Sal., 2, 2019, p. 3, la legge n. 833/1978 fu senz’altro ispirata dalla Dichiarazione di Alma Ata, adottata nello stesso anno dalla Conferenza internazionale sull’assistenza primaria, la quale tracciò uno scenario di sviluppo della tutela della salute rivolto alla centralità dei bisogni della persona, attento ai determinanti sociali ed economici della salute e volto a promuovere prevenzione ed educazione sanitaria; piena partecipazione del cittadino alle politiche per la salute; integrazione dell’assistenza sanitaria con quella sociale.

^[8] «Questo squilibrio non ha motivazioni epidemiologiche (il prevalere della cronicità spinge piuttosto verso un potenziamento del territorio), ma ha soprattutto motivazioni di interesse politico (gli ospedali fanno guadagnare o perdere voti), professionali (i medici spingono nella maggioranza dei casi verso la direzione di «più ospedale») e di campanile (sindaci eletti per aver difeso il «loro» ospedale)» C. M. Maffei, La crisi del Ssn richiede un cambiamento nelle scelte di politica sanitaria: il caso del rapporto tra ospedale e territorio, in Riv. Pol. Soc., 3, 2023, p. 151.

^[9] A. Pioggia, L’impatto dell’aziendalizzazione sulla dimensione territoriale della sanità. Un arretramento senza ritorno?, in Le Reg., 3, 2025, p. 743 ss.

^[10] Per indicare lo stato di estrema debolezza a cui era giunto il SSN alla prova del Coronavirus, per effetto della politica dei tagli, è stata usata la metafora del maratoneta che dopo mesi di allenamento giunge in fondo alla sua gara, avendo dato tutto, e al traguardo gli venga chiesto di percorrere altri 41 chilometri (A. Cicchetti, Introduzione, in A. Cicchetti, F. Morandi (a cura di), PNRR Missione salute: una missione possibile?, Torino, Giappichelli, 2022, XIX).

^[11] G. Razzano, Il diritto alla salute tra PNRR e prospettive di un nuovo Piano Sanitario Nazionale. L’importanza del livello centrale di governo per promuovere l’equità, la prevenzione e l’integrazione, in Id. (a cura di), La Missione Salute del PNRR: opportunità e prospettive, Napoli, Jovene, 2024, p. 6.

^[12] All’interno del NSG è stato individuato un sottoinsieme di 88 indicatori, cosiddetto “CORE”, da utilizzare per valutare sinteticamente l’erogazione dei LEA da parte delle Regioni. Per ciascun indicatore appartenente al sottoinsieme CORE viene calcolato, grazie ad una specifica funzione di valorizzazione, un punteggio su una scala da 0 a 100, con il punteggio 60 corrispondente alla soglia di garanzia minima (ovvero di “sufficienza”). Ulteriori punteggi o penalità sono attribuiti sulla base della variabilità temporale e geografica del valore dell’indicatore. Viene poi calcolato il punteggio finale per ciascuna macro-area di assistenza (per approfondire, https://www.salute.gov.it/new/it/tema/livelli-essenziali-di-assistenza/il-nuovo-sistema-di-garanzia-nsg/).

^[13] Monitoraggio dei LEA attraverso il Nuovo Sistema di Garanzia – Relazione 2023, agg. aprile 2025, in https://www.salute.gov.it/new/sites/default/files/2025-05/sintesi_CORE_NSG_2023_aprile_2025_0.pdf.

^[14] Come osservato da A. Pioggia, Quale sostenibilità per il servizio sanitario italiano?, in Dir. Amm., 3, 2024, p. 738.

^[15] Sulla necessaria distinzione tra differenziazione possibile e praticata, e sul possibile impatto sul sistema sanitario di rivendicazioni di maggiore autonomia da parte di alcune regioni, mi sia consentito rinviare a C. Tubertini, Il servizio pubblico sanitario: la differenziazione possibile, praticata, rivendicata, in Munus, 1, 2023, p. 115 ss.

^[16] Il fondamento normativo del decreto è rinvenibile infatti all’articolo 1, comma 169, della legge n. 311/2004 e all’articolo 1, comma 274, della legge n. 234/2021.

^[17] Come rilevato in sede consultiva dal Consiglio di Stato in occasione del parere reso sullo schema del decreto ministeriale (sez. Consultiva atti normativi, parere n. 881/2022).

^[18] V. Caputi Jambrenghi, Le nuove modalità personalistiche dell’assistenza sanitaria nella Missione n. 6 del PNRR, in A. Angiuli et al. (a cura di), Le missioni PNRR. Sanità e infrastrutture tra condizionalità finanziarie e sociali – vol. II, Napoli, Editoriale Scientifica, 2023, p. 3.

^[19] Secondo le linee di indirizzo di AGENAS del 10 giugno 2024, attuative del D.M. n. 77/2022, le CdC Hub, da costituirsi in rispondenza a una base demografica pari a quarantamila/cinquantamila abitanti, sono destinate a divenire le sedi di riferimento in cui effettuare tutte le attività volte a garantire un accesso e una risposta coordinata ai bisogni della Comunità e la necessaria continuità assistenziale all’interno dei diversi programmi e percorsi di prevenzione e cura. Le CdC Spoke costituiscono, invece, le articolazioni territoriali periferiche caratterizzate da una minore intensità di apporto del personale in termini di presenza oraria e da una articolazione organizzativa meno complessa. Sul punto, non sono stati definiti, almeno ad oggi, standard nazionali di riferimento.

^[20] B. Gagliardi, Il modello a rete come principio d’organizzazione per l’adeguatezza in sanità, in Dir. Amm., 3, 2024, p. 786.

^[21] Sulla situazione di partenza dell’Emilia-Romagna, e le prime scelte attuative, rinvio a C. Tubertini, Dalle Case della salute alle Case della comunità: la nuova sanità territoriale in Emilia-Romagna, in Cort. Supr. Sal., 3, 2023, p. 641 ss.

^[22] È la nota definizione usata dalla Corte Costituzionale dei cittadini singoli e associati che svolgono attività di interesse generale, ai sensi dell’art. 118, comma 4 Cost, nella sentenza n. 131/2020, relativa al Codice del Terzo settore ed allo spazio consentito alla legislazione regionale in merito alla disciplina delle forme di organizzazione della società civile. Sul ruolo della comunità nel nuovo disegno dell’assistenza sanitaria territoriale, si v. C. Tubertini, L’assistenza territoriale in trasformazione. Il ruolo delle comunità e delle istituzioni, in Lav. Dir., 3, 2024, p. 393 ss.

^[23] Come sottolinea A. Pioggia, La sanità nel piano nazionale di ripresa e resilienza, in Giorn. Dir. Amm., 2, 2022, p. 165 ss.

^[24] Lamenta questa lacuna F. Giglioni, Il rilancio dell’organizzazione territoriale del Servizio Sanitario Nazionale, in G. Razzano (a cura di), La Missione Salute del PNRR, cit., p. 133.

^[25] AGENAS, Linee di indirizzo per l’attuazione del modello organizzativo delle Case della Comunità Hub, 5 maggio 2024.

^[26] C. M. Maffei, La crisi del Ssn richiede un cambiamento nelle scelte di politica sanitaria, cit., p. 144.

^[27] Secondo i dati di AGENAS, il SSN deve prendere in carico 23,5 milioni di persone con bisogni assistenziali semplici, nonché circa 2,5 milioni di persone con bisogni assistenziali complessi. La restante parte di popolazione, circa 34 milioni di persone sane o apparentemente sane, tuttavia, necessitano anch’esse di interventi di sanità di iniziativa, soprattutto in ambito di prevenzione.

^[28] È il concetto di Welfare Community a cui si fa riferimento per indicare l’insieme dei tre circoli sociali che finora hanno spesso proceduto parallelamente: quello facente capo all’Azienda Usl, il circolo dell’assistenza sociale facente capo al Comune o alle sue Aziende di servizi alla persona, e quello del terzo settore e dell’associazionismo civico (M. Ingrosso, Involuzioni e prospettive delle Case di Comunità, in S. Buoso, A. Viscomi (a cura di), Per un Welfare di Comunità. Organizzazione e lavoro nella sanità territoriale, Torino, Giappichelli, 2024, p. 66).

^[29] E. Jorio, D. Servetti, La difficile riforma dell’assistenza primaria, cit., p. 22.

^[30] Patto per la salute 2019-2021, Scheda 8.

^[31] Che il decreto dovesse essere adottato necessariamente previa intesa con le Regioni discende dal chiaro orientamento già espresso dalla Corte Costituzionale in riferimento agli standard (anche organizzativi) dei livelli essenziali delle prestazioni (materia di competenza esclusiva statale) che, se ricadenti in ambito di tutela della salute (materia concorrente), necessitano del concorso obbligato delle Regioni: cfr. Corte Cost., sent. n. 134/2006. Per una diversa ricostruzione (attrazione in sussidiarietà da parte dello Stato della disciplina, anche mediante fonte regolamentare, di elementi di organizzazione sanitaria), si v. F. G. Cuttaia, La riforma dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria territoriale e le problematiche connesse alla sua attuazione, in Federalismi.it, 23, 2022, p. 9, e L. Busatta, Potenzialità e aspetti critici del nuovo volto della sanità territoriale, tra esigenze di uniformità e difficoltà attuative, in Federalismi.it, 26, 2023, p. 28.

^[32] Nell’ambito della programmazione del PNRR, infatti, le Regioni meridionali sono state sostenute dal vincolo di destinazione di almeno il 40 per cento delle risorse territorializzabili al Mezzogiorno. Sull’osservanza di tale meccanismo è chiamato a vigilare il Dipartimento per le politiche di coesione e per il Sud, mediante la redazione di una relazione semestrale ed il suo invio alla Cabina di Regia del PNRR. L’ultima relazione pubblicata si riferisce ai dati al 31/12/2023.

^[33] Cfr. art. 6, d.lgs. n. 88/2011. Per un approfondimento dei contenuti di tali atti si v. Ufficio Parlamentare di Bilancio, Il PNRR e la sanità: finalità, risorse e primi traguardi raggiunti, Focus tematico n. 4, 3 agosto 2022.

^[34] Camera dei Deputati, Case della salute e ospedali di comunità: i presidi delle cure intermedie, XVIII legislatura.

^[35] Sui limiti del ridisegno della componente professionale cfr. M. Ingrosso, La prospettiva di welfare community nella progettazione e sperimentazione delle Case della Comunità, in Aut. Loc. Serv. Soc., 1, 2023, p. 28 ss.

^[36] Cfr. art. 3 del d.m.: «Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano applicano il presente decreto compatibilmente con i propri statuti di autonomia e con le relative norme di attuazione e (..) compatibilmente con le peculiarità demografiche e territoriali di riferimento nell’ambito della loro autonomia organizzativa».

^[37] Si rammenta che ai sensi del d.lgs. n. 115/1998 AGENAS è un ente pubblico non economico di rilievo nazionale: il Presidente dell’Agenzia è nominato con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della sanità, d’intesa con la Conferenza permanente Stato-Regioni, mentre due dei quattro membri del Consiglio di amministrazione sono designati dalla Conferenza Unificata, che delibera anche gli indirizzi concernenti la sua attività (art. 9., comma 2, lett. g) d.lgs. n. 281/1997).

^[38] Cfr. ad es. la l. 28 marzo 2022, n. 25, che ha attribuito ad AGENAS anche il ruolo di Agenzia nazionale per la sanità digitale (ASD), al fine di garantire l’omogeneità a livello nazionale, l’efficienza nell’attuazione delle politiche di prevenzione e nell’erogazione dei servizi sanitari, ivi inclusi quelli di telemedicina, assicurando il potenziamento della digitalizzazione dei servizi e dei processi in sanità.

^[39] D.l. 1 agosto 2025, n. 110. Il Commissario assume su di sé tutti i poteri di ordinaria e straordinaria amministrazione che lo statuto attribuisce al Presidente, al Direttore Generale ed al Consiglio di amministrazione, che contestualmente decadono.

^[40] Il parere della Conferenza Stato-Regioni è stato infatti acquisito a maggioranza, con il voto contrario delle Regioni Emilia-Romagna, Toscana, Sardegna e Campania (Rep. n. 148/CSR del 5 agosto 2025). Quest’ultima ha espresso parere contrario anche sul disegno di legge di conversione del decreto-legge che ha disposto il commissariamento.

^[41] Poiché il monitoraggio riguarda l’attuazione del d.m. n. 77/2022, e quindi il potenziamento dell’assistenza territoriale, sono monitorati i servizi e le strutture che insistono sul territorio e riconducibili al citato d.m., purché formalmente individuate dalla Regione/P.A. negli atti ufficiali regionali/provinciali.

^[42] Ufficio parlamentare di bilancio, Il PNRR e la riorganizzazione del Servizio sanitario nazionale, focus tematico n. 3, 22 maggio 2025.

^[43] Cfr. G.A. Primerano, La “Missione” Salute nella Regione Calabria, in A. Angiuli et al. (a cura di), Le Missioni PNRR, cit., p. 163.

^[44] Alla luce della più recente interpretazione estensiva dei poteri del Commissario per l’attuazione del piano di rientro, infatti, alla Regione è impedito adottare qualsiasi atto (legislativo o amministrativo) che possa interferire con l’attuazione del suddetto piano: di conseguenza, anche l’adozione dei provvedimenti attuativi del PNRR sono ad esso riconducibili. Sul punto, con riferimento al caso del Molise (anch’esso in regime commissariale dal 2009), ed alla possibilità di optare per un sistema di delega da Commissario alle Aziende Usl, A. Cioffi, L. Di Benedetto, L’attuazione della Missione salute del PNRR nella Regione Molise. Particolarità di una regione in gestione commissariale, in A. Angiuli et al. (a cura di), Le Missioni PNRR, cit., p. 240 ss.

^[45] Cfr., con riferimento al CIS delle Marche, S. Neri, G. Vicarelli, Programmazione delle Case della Comunità e modelli sanitari regionali: Lombardia e Marche a confronto, in Aut. Loc. Serv. Soc., 1, 2023, p, 55.

^[46] Si v. es. l’esperienza riportata da M. Ingrosso et al., La transizione dalle Case della Salute alle Case della Comunità nel territorio parmense: primi passi di un percorso di accompagnamento, in Id. (a cura di), Percorsi verso le Case della Comunità: proposte e sperimentazioni, Perugia, Cultura e salute editore, 2024, p. 114 ss.

^[47] F. Pesaresi (a cura di), Le politiche sanitarie della Regione Marche 2020-2025, Welfare e-book, 17, 2025, p. 89 ss.

^[48] Sulla linea di continuità esistente tra modelli virtuosi di programmazione regionale del periodo antecedente al PNRR e Missione 6, L. Di Giovanni, Il PNRR e la riforma dell’assistenza sanitaria territoriale: continuità o discontinuità nella gestione del servizio pubblico?, in Dir. Soc., 4, 2023, p. 720.

^[49] N. Giannelli, A. Lippi, La riforma dell’assistenza sanitaria di base in un contesto di debole istituzionalizzazione. Il modello organizzativo del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, in M. Gnes (a cura di), Sanità e assistenza pubblica alla prova della pandemia. L’esperienza italiana, Milano, Franco Angeli, 2023, p. 76.

^[50] A. Pioggia, L’impatto dell’aziendalizzazione sulla dimensione territoriale della sanità, cit., 750.

^[51] Id., La sanità nel piano nazionale di ripresa e resilienza, cit., p. 166.

^[52] L. Busatta, Potenzialità e aspetti critici del nuovo volto della sanità territoriale, cit., p. 39.

^[53] «Perché potrebbe ridare dignità a tutti coloro che, non essendo perfettamente vigorosi ed efficienti, hanno spesso difficoltà ad accedere a servizi sociosanitari sempre più poveri, difficilmente raggiungibili e poco accoglienti. Perché l’assistenza territoriale potrebbe contribuire a ridare senso alle comunità, a ricostruire convivenze orientate all’inclusione e alla qualità della vita. Perché può contribuire a dare valore a tutti i lavori di cura, promuovendo anche un’occupazione diffusa su tutto il territorio. Perché un welfare sociosanitario territoriale può essere disegnato in modo da essere di gran lunga più sostenibile di tutte quelle forme di assistenza che tendono a escludere (come le RSA) anziché ad includere. E infine perché un tale modello di assistenza sarebbe meno costoso e più efficace»: N. Dirindin, Salute, diseguaglianze sociali e assistenza territoriale, in A. Bonaldi et al. (a cura di), Salute per tutti, cit., p. 37.

^[54] In questo senso F. Aperio Bella, Pubblico, privato e comunità in sanità: prospettive collaborative, guardando al terzo settore, in F. A. Bella, M. A. Sandulli (a cura di), Pubblico, privato e comunità in sanità, Napoli, Editoriale Scientifica, 2023, p. 45.

^[55] Atto di indirizzo 2025 del Ministro della Salute.

^[56] Così D. Morana, Introduzione, in Id. (a cura di), La salute tra i diritti e nei territori, Torino, Giappichelli, 2025, XV.