La riforma della sanità territoriale in Lombardia, nella particolare prospettiva del ruolo dei privati / Auretta Benedetti

Professoressa associata di Diritto Amministrativo, Università di Milano Bicocca

Premessa

Il sistema del welfare in Lombardia rappresenta un modello con caratteristiche distintive ben marcate nel panorama dei sistemi regionali italiani, che, in special modo negli ultimi decenni, ha fondato il suo tratto distintivo sul principio di un rapporto paritario tra offerta pubblica e offerta privata dei servizi, di fronte alla libera scelta dei cittadini.

La missione n. 6 del PNRR, nell’orientare gli ingenti finanziamenti erogato dallo Stato, definisce un programma di sviluppo dei sistemi sanitari regionali basato sul potenziamento della sanità territoriale, attraverso strutture come le Case di Comunità, in cui la logica muove da assunti assai diversi rispetto a quella competitiva di prestazioni offerte in un ipotetico mercato dei servizi[1].

Indagare le modalità in cui la Lombardia sta recependo gli indirizzi espressi nella Missione 6 del PNRR riveste, dunque, un particolare interesse: l’interrogativo è se questo passaggio storico rappresenti l’occasione per una rivisitazione del modello competitivo in sanità che la caratterizza, o se sia il modello stesso a conformare l’attuazione, in modo del tutto peculiare rispetto alle altre realtà regionali.

Certamente quella del ruolo del privato è una chiave di lettura capace di offrire elementi significativi di riflessione, soprattutto per le modalità in cui si è manifestato in differenti fasi, nel tempo, e che quindi incide oggi in modo inedito sull’attuazione del progetto di territorializzazione della sanità per effetto della missione n. 6 del PNRR.

A questo riguardo è possibile operare una periodizzazione che tenga conto di una prima fase, precedente alle riforme degli anni Novanta, in cui si registra il ruolo di un privato «sussidiario» al pubblico nella costruzione del sistema di welfare lombardo; quindi una seconda fase, coincidente con le decisive riforme della sanità regionale degli anni Novanta (confermate, nel loro impianto nelle successive degli anni Duemila) che hanno visto la definizione di un sistema competitivo, con un privato in posizione paritaria rispetto al pubblico; per poi concludere con una terza fase, riguardante le riforme attuali, mosse dall’attuazione della Missione n. 6 del PNRR, che declinano una particolare accezione dell’assistenza territoriale, in controtendenza rispetto alla configurazione di un sistema ospedale-centrico, basato sulle eccellenze, qual è quello risultante proprio dal particolare ruolo giocato dall’offerta privata in Lombardia negli ultimi decenni.

Lo scopo della presente analisi è, dunque, quello di indagare lo sviluppo del modello di sanità territoriale lombarda, che trova proprio nel ruolo svolto dal privato un suo tratto distintivo, al fine di verificarne la specificità, in una fase storica in cui la missione 6 del PNRR e il quadro attuativo conseguente rilanciano con forza il ritorno ad una sanità di prossimità.

Il ruolo del «privato sussidiario» nell’edificazione del welfare lombardo

Il privato ha sempre giocato un ruolo essenziale nel sistema sanitario dei territori lombardi, che affonda le proprie radici in una dimensione propriamente culturale e caratteristica.

Una serie di studi molto interessanti sull’origine del welfare lombardo identifica, infatti, nella cultura lombarda che ha accompagnato lo sviluppo del welfare, quella civitas laica, ovvero quella laicità operosa espressione di un sistema fondato «sulla borghesia, sulle regole e sui risultati che deve garantire», in una terra capace di integrare le diversità, che non ha conosciuto, in origine, il conflitto tra pubblico e privato e ha espresso un privato «comunitario»[2].

Come dimostra la storia della costruzione del sistema ospedaliero, pubblico e privato hanno proceduto insieme, costruendo, dividendosi il lavoro e sperimentando inedite forme di collaborazione (si v., ad es., la Cariplo che nel 1928 è tra i protagonisti del consolidamento e della razionalizzazione del sistema sanitario)[3].

Il modello di sussidiarietà si è realizzato in modo inedito: la società civile è intervenuta, ha ideato, costruito e gestito le opere come espressione di una propria identità.

Si è sperimentato in Lombardia un modello in cui il privato sociale ha trovato spazio non solo nell’erogazione dei servizi, ma anche nell’ideazione e nella progettazione degli interventi. L’Ospedale Maggiore di Milano (e il suo complesso monumentale Ca’Grande), così come il Duomo «non appartengono né al vescovo né al signore pro tempore: è la città che li ha voluti e li mantiene attraverso due fabbriche che appartengono, in buona sostanza, alla comunità»[4].

Non vi sono dubbi sui risultati positivi che sono derivati dalla natura mista delle istituzioni – pubblica e privata, laica ed ecclesiastica, fondazione e associazione – e dal pluralismo dei programmi e degli attori in campo.

Fino alla metà del Novecento, la compresenza di pubblico e privato nell’ambito dell’assistenza sanitaria ha dato gli esiti più soddisfacenti in termini di qualità del servizio reso alle persone, grazie anche alla nascita di strutture specializzate e di ospedali di medie e grandi dimensioni, improntati ai principi di una sana gestione amministrativa, della tutela degli assetti patrimoniali, dell’equilibrio finanziario degli enti e dell’orientamento all’innovazione, in un quadro di sorprendente modernità[5].

All’entrata in vigore, nel 1978, della legge istitutiva del Servizio Sanitario nazionale, la combinazione tra pubblico e privato era molto accentuata e difficile da districare, tanto da essere confermata come scelta per il futuro[6].

L’affermazione della «parità» tra pubblico e privato nella riforma degli anni Novanta

L’assetto descritto è cambiato sensibilmente negli anni Novanta, per effetto di una riforma volta a puntare decisamente sul ruolo del privato in sanità, nel quadro di una visione paritaria del rapporto tra pubblico e privato.

Con la legge di riforma del sistema l.r. 11 luglio 1997, n. 31 (che ha inaugurato la stagione del governo Formigoni) si stabilisce per legge il principio della parità dei diritti e dei doveri tra sanità pubblica e sanità privata, con l’intento dichiarato di promuovere la competitività tra soggetti pubblici e privati convenzionati che operano nel servizio sanitario per soddisfare i bisogni dei pazienti, che possono scegliere dove farsi curare.

È opinione unanime che tale riforma abbia realizzato un cambio di paradigma nella sanità lombarda, sulle note del New Public Management grazie, soprattutto, allo scorporo dalle ASL dell’attività di erogazione dei servizi sanitari e sociosanitari: ciò ha consentito di rendere disponibili alla concorrenza tra pubblico e privato servizi prima erogati dal soggetto pubblico (assistenza ospedaliera e territoriale, formazione accademica).

Il modello lombardo si è connotato, successivamente alla riforma nazionale dettata con il d.lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 (e successive modifiche del ’99), per uno spirito marcatamente liberalizzatore[7]. È sufficiente fare riferimento, sotto questo profilo, alle peculiarità che caratterizzano il modello delle «tre A» nella sua declinazione lombarda: si pensi allo strumento della SCIA che sostituisce l’autorizzazione per accertamento dei requisiti minimi di sicurezza degli operatori sanitari, che consentono di erogare prestazioni, anche a prescindere dall’accreditamento (senza alcun contingentamento)[8]; si pensi, soprattutto, all’accreditamento quale titolo abilitativo, che accerta ulteriori requisiti, senza essere ancorato alla programmazione dell’offerta di servizi sanitari[9]; mentre gli accordi contrattuali tra agenzia territoriale e privato erogatore contengono gli elementi per la remunerazione delle prestazioni e la valutazione delle performance.

Nel contesto della sanità regionalizzata, il modello lombardo presenta perciò una connotazione specifica, distinta dagli altri modelli regionali[10].

Uno strisciante disequilibrio nel quadro giuridico formatosi negli anni Duemila e lo shock pandemico

Le riforme degli anni Duemila hanno confermato l’originaria filosofia ispiratrice della l.r. n. 31/1997, volta a garantire le condizioni di una parità di accesso alle strutture pubbliche e private.

A questo fine, con la l.r. 30 dicembre 2009, n. 33 (riformata con la l.r. 11 agosto 2015, n. 23 a sua volta confermata nel suo impianto dalla successiva l.r. 14 dicembre 2021, n. 22) è stata compiutamente separata l’attività di programmazione (affidata alle Agenzie di tutela della salute – ATS, che operano in raccordo alla Direzione generale Welfare della Regione), da quella di gestione, affidata alle strutture operative pubbliche o private, che hanno assunto la denominazione di Aziende Socio-Sanitarie Territoriali (ASST). Quindi alle AST spettano i compiti di programmazione, acquisto e controllo, mentre alle ASST tutte le attività di erogazione.

È emblematico, sotto questo profilo, l’art. 7, c. 2, della l.r. n. 23/2015, secondo la quale «le ASST, dotate di personalità giuridica di diritto pubblico e di autonomia... concorrono con tutti gli altri soggetti erogatori del servizio, di diritto pubblico e di diritto privato, all’erogazione dei LEA e di eventuali livelli aggiuntivi definiti dalla Regione con risorse proprie, nella logica della presa in carico della persona».

Si è così stabilizzato un modello competitivo che ha contribuito a connotare la sanità lombarda come fortemente ospedale-centrica, orientata alla creazione di poli di eccellenza (attrattivi per l’intero territorio nazionale) e meno orientata allo sviluppo dei servizi sul territorio.

Questo assetto è stato oggetto di rilievi da parte di Agenas, in un rapporto del 2020 centrato sull’analisi della l.r. n. 23/2015[11]: secondo l’agenzia il fulcro del sistema organizzativo, cioè la separazione tra ATS e ASST, comporta un sistema frammentato, che potrebbe non essere idoneo a rispondere ai bisogni di cura della popolazione regionale.

Questo quadro regolatorio (unito ad una formazione accademica spesso spostata verso i gruppi privati) ha portato a quello che è stato indicato come uno sbilanciamento a favore del privato, osservabile attraverso una serie di dati: a partire dall’aumento delle strutture di erogazione private (sia di ricovero che di cura); l’aumento del fatturato annuo dei servizi erogati e delle potenzialità ricettive dei privati; l’incremento degli IRCCS privati, oltre che delle istituzioni accademiche di derivazione privata[12].

Nel confronto, le strutture pubbliche sono soggette a vincoli, nella provvista del personale e dei beni o dispositivi, che i privati non hanno.

Il virtuoso modello delle origini si è tradotto in un fare spazio al privato, anche attraverso un depotenziamento della sfera del pubblico, e un dimezzamento della ricettività degli ospedali pubblici (dai 45.630 posti letto del 1995 ai 20.838 del 2018); la cessione di aree di intervento prestigiose dagli ospedali pubblici a quelli privati; la disarticolazione dell’infrastruttura pubblica preesistente[13].

Dal punto di vista organizzativo, ciò ha significato l’eliminazione di un buon numero di servizi territoriali, con la sottrazione della funzione erogativa del distretto e il trasferimento dei servizi residui e delle rispettive sedi alla gestione degli ospedali e poi alle ASST.

In termini di erogazione del servizio nella prospettiva dei LEA ciò ha significato una singolare contraddizione: mentre la Lombardia è stata sempre considerata tra le Regioni adempienti (nella Griglia dei LEA ministeriale), specie per gli elevati livelli di performance su specifici ambiti ad elevata complessità, d’altro canto ha sviluppato criticità sistemiche in termini di equità territoriale, continuità assistenziale e accesso effettivo ai servizi[14]. La Regione ha continuato a crescere in termini poli ospedalieri ad alta complessità, per patologie acute (oncologia, cardiochirurgia, neurochirurgia, trapiantologia), diventando una delle più attrattive sotto il profilo della mobilità attiva dai pazienti da altre regioni (con conseguenti entrate finanziarie); ma con una crescente difficoltà a garantire i LEA nei loro componenti di prevenzione, assistenza distrettuale e presa in carico delle cronicità.

Occorre rammentare che l’indagine Agenas svolta proprio nel 2020, a ridosso della crisi pandemica, già evidenziava come il modello della parità tra pubblico e privato in Lombardia non si fosse, in realtà, realizzato, come dimostrava la distribuzione degli interventi, che vedeva concentrati nel pubblico interventi molto costosi e rischiosi, a partire dai trapianti. Peraltro, le lunghe liste d’attesa nel pubblico hanno spostato una grossa quota della domanda verso le prestazioni del privato a pagamento, enfatizzando i problemi di equità nell’accesso alle cure e di disparità territoriali (tra città e aree periferiche).

L’epidemia Covid-19 ha drammaticamente dimostrato l’inadeguatezza dell’assetto legato alla l.r. n. 23/2015, che nel dover garantire la separazione tra acquirente (ATS) ed erogatore (ASST) si è mostrato un sistema totalmente anelastico di fronte all’emergenza. Nella letteratura ricorre un caso emblematico che spiega la farraginosità delle procedure: in presenza di un «caso sospetto» il medico di base doveva inoltrare la segnalazione all’ATS, che prescriveva l’esecuzione del tampone incaricando un erogatore del servizio; quest’ultimo svolgeva tutta l’attività, all’esito della quale segnalava all’ATS il caso di contagio; questa aggiornava i dati e imponeva la quarantena, con tempi tecnici che inevitabilmente non tempestivi rispetto all’interesse pubblico da tutelare[15].

L’ultima riforma (l.r. n. 22/2021) che ha modificato il sistema non ha sovvertito l’originaria logica ispiratrice e che ha in parte disatteso l’auspicio di un riequilibrio della sanità lombarda, a partire dalla domanda centrale di chi valuta i bisogni[16].

Ci sono, però, anche alcuni elementi di novità significativi, tra cui una maggiore attenzione al territorio segnalata dalla reintroduzione dei Distretti sociosanitari e dalla soppressione dei Presidi ospedalieri territoriali, a favore delle Case della Salute, Ospedali di Comunità e Centrali Territoriali Operative.

Viene confermata la separazione di ATS e ASST, e quindi una certa complessità, che vede un forte accentramento per gli enti pubblici e un approccio liberistico per gli enti privati.

Sono segnalate, dai primi commenti, le criticità del sistema: come si è visto, il rapporto tra distretto e ASST è complesso e, secondo lo studio che si è svolto, necessiterebbe di un’effettiva autonomia gestionale e finanziaria (pur riconosciuta dalla legge) per rispondere più adeguatamente ai bisogni del territorio nell’erogazione del servizio; inoltre, pur ponendosi nell’ottica della integrazione, non sono disegnati meccanismi di collegamento puntuali nel rapporto con i servizi assistenziali forniti dai Comuni; il sistema è complesso e la catena di comando nella sanità pubblica è lunga, con plurimi livelli decisionali, verticali e trasversali.

L’attuazione della missione 6 del PNRR: un primo bilancio in chiaro/scuro

La missione 6 del PNRR costituisce una straordinaria opportunità di riforma del sistema, in direzione del potenziamento di quella rete territoriale di prossimità che dovrebbe condurre al superamento del modello ospedale-centrico a vantaggio di un sistema in grado di realizzare la centralità della persona nel percorso di cura[17]. L’obiettivo prioritario riguarda i pazienti fragili o cronici, per i quali lo logica della singola prestazione di eccellenza non costituisce una risposta soddisfacente: assumono invece centralità i percorsi di accompagnamento in cui può essere data una risposa complessiva alla necessità di cura.

Non casualmente le infrastrutture previste come centrali in tale disegno sono le Case di comunità, gli Ospedali di Comunità, le Centrali operative territoriali, che, accanto al potenziamento dell’assistenza domiciliare integrata e alla telemedicina (per il monitoraggio dei pazienti cronici) costituiscono i tasselli di un quadro che vuole riposizionare al centro la prossimità della cura alla persona, vista secondo una visione olistica.

L’attuazione del modello presuppone un cambiamento culturale molto importante, e una riorganizzazione in special modo del settore pubblico: si pensi alla necessaria interazione tra la creazione di Case di Comunità con la rete degli ambulatori dei medici di medicina generale, chiamati ad operare all’interno delle nuove strutture stesse[18].

Un dato deve essere tenuto in considerazione: le risorse del PNRR sono tutte vincolate per investimenti, e non possono essere utilizzate come spese correnti ordinarie. Ciò significa che tramite il PNRR non poteva essere invertito il trend di forte contrazione del personale ovvero di controllo sull’acquisto dei più importanti fattori produttivi del settore (a partire dai farmaci), che è all’origine della crisi del settore, in special modo pubblico.

La Lombardia emerge come una Regione di fondamentale importanza nell’implementazione del PNRR, con un ammontare complessivo di finanziamenti pari a 3.022.098.317 euro, distribuiti su 2.596 progetti, secondo i dati aggiornati al giugno 2025[19].

In questo contesto, la Missione 6 (Salute) assorbe la quota più significativa di risorse destinate alla Regione, con 1.884.437.062 euro, equivalenti al 62,4% del totale dei fondi PNRR regionali, ripartiti su 1.083 progetti. Questa allocazione finanziaria evidenzia il ruolo centrale e l’impegno massivo del settore sanitario lombardo nel panorama del Piano nazionale.

I dati raccolti nel corso del 2025 attestano, sotto il profilo dell’impiego delle risorse assegnate, risultati tutto sommato positivi (quanto a realizzazione delle opere e stato di avanzamento dei lavori)[20]. Questi stessi dati non sono, però, esaustivi per quanto concerne l’effettivo grado di recepimento del modello della sanità territoriale definito in base alla Missione 6, che dipende essenzialmente da come i modelli sono declinati nel recepimento regionale del disegno nazionale di riforma.

È interessante notare come le leggi lombarde, chiamate a disciplinare i presidi territoriali, declinino il modello pur sempre secondo la visione paritaria di pubblico e privato, mantenendo perciò, anche in tal caso, la specificità del modello regionale.

Così la l.r. n. 23/2015 prevede che le ASST possano gestire le Case di Comunità e gli Ospedali di Comunità sia direttamente, sia «mediante la stipulazione di accordi tra le stesse e altri soggetti erogatori accreditati, validati dalla competente ATS» (art. 7, c. 14).

Ulteriormente si prevede che «i soggetti erogatori privati sanitari e sociosanitari in possesso dei requisiti» oltre a «concorrere all’erogazione dell’offerta sanitaria e sociosanitaria territoriale in coerenza con gli obiettivi della programmazione regionale», «possono concorrere all’istituzione dei nuovi presidi territoriali (Case di Comunità, Ospedali di Comunità) assumendo e rispettando i medesimi diritti e doveri, ove applicabili, previsti per le strutture pubbliche senza contributi aggiuntivi diversi da quelli previsti dalla stessa legge regionale» (art. 8).

I privati sono chiamati, perciò, a svolgere un ruolo anche con riferimento ai presidi territoriali, superando, perciò, l’assunto che gli stessi siano una prerogativa, un diverso modo di essere della sola offerta pubblica dei servizi.

Le delibere di giunta attuative del dm 77/2022 e di implementazione della missione 6 del PNRR

La Regione Lombardia ha sviluppato un proprio corpus normativo per l’attuazione del PNRR, in coerenza con le direttive nazionali.

In particolare, la DGR 25 luglio 2022, n. 6760 costituisce l’implementazione del d.m. n. 77/2022 a livello regionale: questa delibera ha approvato il modello organizzativo e i criteri di accreditamento per le Case della Comunità, gli Ospedali di Comunità e le Centrali Operative Territoriali.

Il disegno organizzativo è inquadrato in un Ecosistema digitale regionale, inteso come rete di sistemi informativi moderni ed efficienti, per supportare l’attuazione concreta dei nuovi modelli gestionali, sviluppare i servizi di telemedicina e garantire una piena integrazione con i servizi ospedalieri.

L’aspetto più rilevante del decreto è la centralità che si attribuisce al Distretto, come articolazione organizzativa afferente alla Direzione sociosanitaria delle ASST e luogo strategico di gestione e coordinamento funzionale alla rete dei servizi territoriali, da cui dipendono gerarchicamente le Case di Comunità e le altre strutture territoriali.

Con riferimento alle Case di Comunità si disciplinano per quattro aree di intervento che ne costituiscono il modello.

• La prima riguarda la Valutazione dei bisogni e delle risorse, necessaria per finalizzare le risposte di cura e basata su un’analisi dei flussi sanitari, sociosanitari e sociali.
• La seconda concerne l’Attività multidisciplinare: la Casa di Comunità dovrebbe rappresentare l’occasione per lo sviluppo dei modelli associativi ed erogativi tra medici di famiglia, pediatri di libera scelta, infermieri di famiglia, medici di continuità assistenziale, assistenza domiciliare integrata. L’approccio integrato dovrebbe superare quello puramente prestazionale.
• La terza riguarda l’Integrazione tra settori sanitario e sociale, così come auspicato da un quadro normativo rimasto in larga parte inattuato.
• Infine la quarta area riguarda la Collaborazione con la comunità locale, che può svolgersi si a livello di programmazione dei servizi; o tramite l’erogazione da parte della comunità di servizi di supporto (es: trasporti ai luoghi di cura o volontariato al domicilio); erogazione di servizi a gruppi di persone (ad esempio gruppi di educazione terapeutica); infine nell’estensione e costruzione di nuove reti sociali che garantiscano supporto ai cittadini in condizioni di disagio sociale o di solitudine.

In questo senso, il DGR n. 6760/2022 riproduce abbastanza fedelmente la filosofia ispiratrice dei decreti ministeriali, a partire dal DM n. 77/2022.

Il Piano sociosanitario integrato lombardo (PSSR 2023-2027)

L’ultimo atto, in ordine di tempo, è il Piano Sociosanitario Integrato Lombardo (PSSR 2023-2027), approvato il 25 giugno 2024. Questo documento programmatico è il pilastro del sistema sociosanitario regionale. Il PSSR mira a rafforzare il sistema attraverso una stretta collaborazione tra Regione Lombardia, ATS, ASST, Comuni e Ambiti sociali territoriali. Il Piano enfatizza una transizione fondamentale da un approccio incentrato sulla «cura» (curing) a uno più olistico di «prendersi cura» (caring), ponendo l’accento sulla continuità delle cure.

Tale quadro riflette la flessibilità nel modello organizzativo ciò definito nel d.m. n. 77/2022, che, nel definire gli standard per l’assistenza territoriale, lascia spazio a diverse impostazioni, anche nel rapporto tra pubblico e privato nella fornitura dei servizi, pur nell’obiettivo di un’uniformazione dei servizi a livello regionale.

Nello stesso piano si evidenziano punti di forza e criticità del Sistema sociosanitario di Regione Lombardia.

La libertà di scelta del cittadino rimane, nella filosofia ispiratrice del piano, l’asse cardine, insieme alla possibilità di scelta tra l’offerta pubblica e il privato, senza oneri aggiuntivi; l’accesso universale alle prestazioni incluse nel LEA, a volte declinati in modo più ampio rispetto ai valori nazionali (come nel caso delle vaccinazioni antinfluenzali, garantite a tutti e non solo ai soggetti fragili); una rete di soggetti e di farmacie in grado di coprire i bisogni sul territorio, con continuità.

Tra le criticità sono annoverati: i tempi di attesa, specie per alcune tipologie di «prime visite»; l’inappropriatezza prescrittiva, con un consumo di prestazioni radiologiche superiori alla media nazionale; l’aumento della spesa per le prestazioni a carico delle famiglie; la situazione drammatica dei pronti soccorsi, sia in ragione della carenza di personale medico che dell’utilizzo improprio del pronto soccorso da parte dei cittadini, che non trovano adeguate risposte nei presidi territoriali.

A fronte di una popolazione lombarda di cui non si prevede una crescita sostanziale ma un consistente invecchiamento, un’attenzione specifica del piano è riservata proprio all’analisi delle condizioni di fragilità. In ragione degli scenari futuri, il piano auspica un sostanziale «cambiamento di rotta», puntando sulla prevenzione (ovvero sulla necessità di avviare azioni in grado di prevenire la transizione dei cittadini lombardi da un livello di complessità clinica a quello superiore) e sulla promozione di corretti stili di vita.

Il fatto che il sistema punti sul «privato» è testimoniato dai passaggi in cui si sottolinea come il maggiore impegno nella lettura dei bisogni sociosanitari emergenti debba tradursi nella «maggiore aderenza dei requisiti di accreditamento e del sistema tariffario» (par. 2.4).

Il piano intende potenziare il modello ospedaliero a rete, come forma di collegamento tra le diverse strutture, i servizi territoriali e quelli domiciliari. A tal fine viene fatto riferimento anche ai presidi delle Case di Comunità e degli Ospedali di Comunità (senza un’eccessiva enfasi), anche per la necessità di un’integrazione e di un raccordo tra rete ospedaliera e rete territoriale.

In diverse parti del piano emerge l’importanza della medicina di prossimità (inclusa la telemedicina) e la necessità di un miglioramento del processo di presa in carico. Anche in tal caso emerge la visione paritaria del pubblico e del privato nel sistema lombardo, chiamati ad integrare i sistemi informativi. Si fa riferimento anche alla possibilità, per l’utente, di sfruttare i sistemi di sanità integrativa (se in possesso) senza dover rinunciare alla continuità assistenziale garantita dal percorso di presa in carico. Ridurre le liste di attesa e di vigilanza sull’appropriatezza prescrittiva (anche attraverso sistemi di IA).

Con riferimento all’integrazione socio-sanitaria, nell’ottica di realizzare un sistema di cure di lungo periodo, coerentemente al concetto di multiservizio presente nello stesso PNRR, il piano manifesta la necessità di lavorare per definire perimetro e contenuti di un accreditamento di filiera multisetting, che «assicuri un approccio d’offerta variegata e di lungo termine», proponendo supporti innovativi alle famiglie (anche per contrastare i fenomeni della solitudine sociale e della deprivazione relazionale).

Sotto il profilo organizzativo, si ribadisce l’articolazione delle ASST secondo due settori aziendali, riguardanti il polo ospedaliero e la rete territoriale (tramite l’organizzazione distrettuale).

Il piano aspira al maggiore raccordo tra area ospedaliera e territoriale attraverso l’incentivazione e lo sviluppo delle forme di raccordo con il Terzo Settore, specie negli ambiti territoriali della programmazione e organizzazione dei servizi sociosanitari, come evoluzione di un welfare sussidiario e partecipato, anche mediante la semplificazione di tali forme di raccordo.

A tal fine si rende necessaria la co-progettazione: le AST e ASST sono incaricate di far sì che nei distretti siano individuate e valorizzate tutte le risorse formali, informali e del Terzo Settore, per progettare un welfare di prossimità. Un’attenzione specifica è riservata agli anziani, ai disabili, alle cure palliative.

Dal punto di vista organizzativo, il Piano ripropone la necessità di un rafforzamento delle ASST e, al loro interno dei Distretti, da cui dipendono gerarchicamente le Case di Comunità.

I Distretti, in questo quadro, sono visti come il principale punto di accesso ai servizi sanitari per la popolazione locale e «assicurano che i pazienti ricevano cure continue e integrate, partecipando attivamente all’organizzazione e al coordinamento dei servizi sanitari e delle risorse nella loro area di competenza».

Le principali funzioni dei Distretti sono svolte nelle Case di comunità, quali luoghi «dove la comunità con l’ausilio dei professionisti interpreta il quadro dei bisogni, definendo il proprio progetto di salute, le priorità di azione e i correlati servizi da assicurare sul territorio». Ciò consente ai medici di base, infermieri, professionisti di lavorare in equipe, superando quindi la logica del mero poliambulatorio. In questo quadro, una funzione centrale è riservata alle COT, Centrali Operative Territoriali, proprio al fine di una condivisione delle informazioni e dei dati rilevanti.

Parallelamente alle Case di Comunità, il Piano punta sul modello organizzativo delle reti, al fine di sviluppare la diffusione sul territorio di Centri di eccellenza, di innovazione e di tecnologie ad elevato standard, nonché di Centri complementari a minore complessità organizzativa indispensabili per il corretto funzionamento del sistema e per l’effettiva ed efficace qualità di un sistema sanitario integrato».

Problematiche attuali e sviluppi auspicati

I tempi non sono ancora maturi per un bilancio complessivo circa l’attuazione della Missione 6 del PNRR in Lombardia, specie con riferimento all’adempimento o al mancato adempimento degli impegni riguardanti le ingenti risorse ricevute.

Lo stato dell’attuazione fin qui osservata consente, tuttavia, alcune riflessioni su positività, criticità, sviluppi futuri.

L’interrogativo cruciale è se si intravede una «via lombarda» all’attuazione del progetto di riforma sanitaria in essere, o, al contrario, se il PNRR ha contribuito, in qualche modo, ad una risposta omogenea nei territori regionali.

Il primo terreno di verifica riguarda gli interessi tutelati.

Le leggi regionali che hanno contribuito a definire il sistema lombardo come fortemente competitivo, con la crescita di un’offerta privata di eccellenza, e un depotenziamento dell’offerta pubblica (o quantomeno di un suo confinamento in aree meno appetibili) costituiscono dei pilastri di un sistema ormai consolidato.

L’approccio consumeristico, volto a concepire il sistema sanitario nella chiave del consumo di prestazioni (testimoniato dalla crescita di prescrizioni di esami diagnostici), trova terreno fecondo in questo sistema in cui la domanda non riesce ad intercettare sempre il bisogno, mentre l’offerta non soddisfa interamente la domanda, rivolgendosi spesso a domande non espresse. Questo mancato allineamento tra bisogno-domanda-offerta è alla base di molti squilibri (non solo del sistema lombardo).

La costituzione di Case di Comunità, come si è visto, dovrebbe porsi in senso esattamente contrario, in direzione dell’edificazione di luoghi idonei ad intercettare un bisogno non espresso, in cui sia posta al centro la persona nella visione olistica dei suoi bisogni.

Lo scopo fallisce nel momento in cui le Case di Comunità diventano luoghi di erogazione di prestazioni alternative o aggiuntive o, peggio, poliambulatori in una veste nuova (come per diversi presidi territoriali sembra realizzarsi).

In particolare, le associazioni di operatori sanitari privati hanno espresso preoccupazione per il fatto che gli 8 miliardi di euro destinati alla missione salute del PNRR non siano accompagnati da una programmazione di spesa e da una strategia complessiva per l’assunzione di nuovo personale.

Il timore è che, limitandosi l’utilizzo dei fondi a nuovi investimenti immobiliari (limite proprio delle risorse PNRR, come si è visto), le nuove strutture rischino di rimanere «scatole vuote» senza personale qualificato[21].

Altra questione è se i nuovi presidi territoriali implichino, in un sistema come quello lombardo, l’effettivo rafforzamento del polo pubblico.

All’indomani della pandemia gli studi economici hanno, infatti, teorizzato la necessità che l’offerta pubblica dei servizi sanitari sia rafforzata e che si continui nel potenziamento della medicina territoriale, anche tramite l’incremento della dotazione di personale medico e infermieristico[22]. Per una dottrina ricorrente, ciò è indispensabile per la stessa attuazione del disegno costituzionale, nella configurazione di un corretto rapporto con la sanità privata[23].

La possibilità di realizzare effettivi centri di prossimità, in cui siano erogati servizi di diverso tipo, dipende da una capacità di indirizzo e coordinamento pubblico solida. Secondo il disegno della legge regionale lombarda, il ruolo di coordinamento e di programmazione dei servizi sarebbe affidato ai Distretti, dei quali, tuttavia, i compiti sembrano ancora non chiaramente definiti[24].

Di fatto l’analisi degli atti di indirizzo e di quelli attuativi della riforma occasionata dalla Missione 6 del PNRR sembra confermare che la Lombardia intenda mantenere i capisaldi del proprio modello di sanità anche per il futuro, puntando sulla libertà di scelta del cittadino e su una visione in cui pubblico e privato sono equiparati, in un’ottica concorrenziale tutto sommato immutata, quanto ai pilastri che l’hanno caratterizzata per decenni e che le leggi regionali hanno continuato ad rafforzare.

Ricorre come un mantra, nelle leggi regionali e negli atti attuativi, l’individuazione dei due pilastri essenziali (libertà di scelta dei cittadini e parità di offerta pubblico/privata) su cui si fonda il Sistema sociosanitario lombardo: una denominazione, questa, che segna una distanza rispetto al modo tradizionale di concepire il servizio pubblico, mantenendo proiettate le prestazioni socio-sanitarie in un ambiente competitivo di offerta pubblico/privata.

Occorre, dunque, interrogarsi se realmente la Comunità[25], quale riferimento essenziale dei nuovi presidi territoriali, costituisca in Lombardia un terzo soggetto che si affianca alla dialettica pubblico/privato.

Per usare le parole di chi ha contribuito a ideare il modello delle Case di Comunità «...il genitivo possessivo qui dovrebbe esprimere una più forte imputazione e integrazione tra le persone dimoranti in un determinato luogo e l’organizzazione integrata dei servizi sociosanitari e socioassistenziali, così da rendere biunivoco il rapporto tra bisogno e servizio, e dare contenuto effettivo alla cosiddetta presa in carico»[26].

Si tratta di un modello che nelle precedenti declinazioni non ha trovato una significativa attuazione in Lombardia: sarà il prossimo decennio a sancire quale spazio potrà trovare effettivamente nell’attuale sistema lombardo, che nelle sue fondamenta continua ad ispirarsi, come si è visto, ad una visione di parità/competitività tra offerta privata e pubblica. Alla buona riuscita del compito sono chiamati tutti, compreso quel privato-sociale che può giocare oggi un ruolo importante, riproponendo un assetto collaborativo e sussidiario antico e ben radicato nel welfare lombardo.

Note

^[1] Si v. A. Pioggia, La «territorializzazione» della sanità in Italia, in www.ius-publicum.com, n. 2, 2024; D. Morana (a cura di), La salute tra i diritti e nei territori. Questioni costituzionali nel rapporto Stato-Regioni, a cura di, Torino, Giappichelli, 2024; F. Giglioni, Il rilancio dell’organizzazione territoriale del servizio sanitario nazionale, in La missione salute del pnrr: opportunità e prospettive, Napoli, Jovene, 2024, pp. 121 ss.; A. Cicchetti – F. Morandi (a cura di), PNRR Missione salute: una missione possibile?, Torino, Giappichelli, 2022; L.E. Degani, M. Del Deo, R. Mozzanica, M. Ubezio, La nuova via della sanità territoriale, Santarcangelo di Romagna, Maggioli, 2023.

^[2] Si v., in particolare, il volume a cura di A. Colombo, Far bene e fare il bene. Interpretazioni e materiali per una storia del welfare lombardo, Milano, IRER, Guerini e associati, 2010.

^[3] Si v. R. Crotti, Ospitali, medici e responsabilità alle origini della sanità lombarda, ivi, pp. 31 ss.

^[4] Così A. Colombo, Far bene e fare il bene. Note dalla storia per un profilo del modello lombardo, ivi, p. 16.

^[5] Si v. G. Fumi, L’evoluzione delle strutture e delle funzioni sanitarie in Lombardia tra Ottocento e Novecento, ivi, pp. 39 ss.

^[6] Si v. A. Cova, La sanità lombarda nel dopoguerra: dalle assicurazioni sociali alla sicurezza sociale, ivi, pp. 47 ss.

^[7] Sul modello lombardo si v.: R. Balduzzi, I servizi sanitari regionali tra autonomia e coerenza di sistema, Milano, Giuffré, 2005; S. Antoniazzi, Governance territoriale e nuovi modelli di organizzazione sanitaria, in P. Bilancia (a cura di), Modelli innovativi di governance territoriale, Milano, Giuffré, 2011; E. Griglio, L’esperienza della Lombardia: il ruolo della Regione, in C. De Vincenti, R. Finocchi Ghersi, P. Tardiola (a cura di), La sanità in Italia, Bologna, Il Mulino, 2010, pp. 237 ss.; C. Gori (a cura di), Il welfare delle riforme. Le politiche lombarde tra norma e attuazione, Santarcangelo di Romagna, Maggioli, 2018.

^[8] Sulle particolarità delle declinazioni regionali di siffatto modello si v. R. Spagnuolo Vigorita, Pubblico e privato nella tutela della salute. Sulle misure introdotte dalla legge annuale per il mercato e la concorrenza e dalle nuove disposizioni in tema di assistenza territoriale, in Nuove autonomie, n. 3, 2022, pp. 777 ss.; M. Conticelli, F. Giglioni, L’accreditamento degli erogatori, in C. De Vincenti, R. Finocchi Ghersi e A. Tardiola (a cura di), La Sanità in Italia. Organizzazione, governo, regolazione, mercato, il Mulino, Bologna, 2010, pp. 177 ss.; M. Conticelli, La disciplina di accreditamento nel settore sanitario e la sua attuazione, in Ius Publicum, n. 2, 2014, pp. 1 ss.

^[9] La peculiarità di simile sistema è sottolineata anche in TAR Lombardia, sez. V, 3 aprile 2024, n. 1003, in cui si mette in evidenza come nella Regione Lombardia «il momento programmatorio, legato all’analisi dei fabbisogni al fine della razionalizzazione della spesa, è traslato dalla fase dell’accreditamento istituzionale alla fase della contrattualizzazione della strutture», con la conseguenza che soggetti accreditati possono non entrare a pieno regime nell’offerta delle prestazioni socio-sanitarie regionali. Ciò implica una pretesa tutelata alla revisione periodica della programmazione, non potendo essere conformi al modello l’appiattimento sulle strutture già convenzionate o l’erogazione dei finanziamenti sulla base di parametri come la spesa storica. Tale criterio, peraltro, è stato qualificato dalla stessa AGCM come contrastante con il principio di concorrenza, secondo la segnalazione del 2 ottobre 2023, AS 1916, Accreditamento e convenzionamento delle strutture sanitarie private. Su questi temi si v. V. Ciaccio, Recenti orientamenti giurisprudenziali in tema di concorrenza nel settore sanitario, in AIC Riv. ass. it. cost., n. 3, 2024, pp. 169 ss.

^[10] Il panorama dei modelli di organizzativi in sanità delle diverse Regioni appare diversificato anche per effetto delle riforme ascrivibili al regionalismo differenziato, che alimenta il dibattito sui livelli di prestazioni che devono essere garantiti. Sul tema si v. F.F. Severino, Le disuguaglianze tra le Regioni rispetto ai sistemi di governance dei Servizi Sanitari e le recenti proposte di autonomia differenziata, in Sanità pubbl. priv., 2024, pp. 5 ss.; A. Pioggia, Il diritto alla salute alla prova della differenziazione: autonomie, organizzazione e diseguaglianza, in Ist. Fed. n. 1, 2020, pp. 37 ss.; M. D’Arienzo, Contributo allo studio dei modelli organizzativi in sanità, Milano, Giappichelli, 2022; C. Tubertini, Diritto alla salute, organizzazione e risorse finanziarie. Lo stato attuale della questione, in Aa.Vv., Diritto amministrativo e società civile, I, Bologna, Bononia University Press, 2018, pp. 546 ss.; M. D’Angelosante, I sistemi sanitari regionali alla prova della differenziazione «oridinaria», in Osservatorio cost., AIC, n. 1, 2024, pp. 106 ss.; F. Taroni, Salute, sanità e Regioni in un Servizio sanitario nazionale, in M. Salvati, L. Sciolla (a cura di), L’Italia e le sue Regioni, I, Roma, Ist. Enc. It. Treccani, 2015, pp. 411 ss.; M. Gola, Salute pubblica, in Trattato dir. amm. europeo, Milano, Giuffré, 2007, pp. 1764 ss.; R. Balduzzi (a cura di), La sanità italiana tra livelli essenziali di assistenza, tutela della salute e progetto di devolution, Milano, Giuffré, 2004, pp. 232 ss.; R. Ferrara, L’ordinamento della sanità, Torino, Giappichelli, 2007, pp. 39 ss.; C. Bottari, Tutela della salute e organizzazione sanitaria, Torino, Giappichelli, 2009, pp. 15 ss.; V. Molaschi, Le disuguaglianze sostenibili nella Sanità, in F. Astone, M. Caldarera, F. Manganaro, A. Romano Tassone, F. Saitta (a cura di), Le disuguaglianze sostenibili nei sistemi autonomistici multilivello, Torino, Giappichelli, 2006, pp. 3 ss.; G. Berti, G. C. De Martin (a cura di), Le garanzie di effettività dei diritti nei sistemi policentrici, Milano, Giuffré, 2003; M. Conticelli, Privato e pubblico nel servizio sanitario, Milano, Giuffré, 2012; A. Albanese, Il principio di sussidiarietà orizzontale: autonomia sociale e compiti pubblici, in Dir. pubbl., 2002, pp. 51 ss.; L. Giani, Organizzazione territoriale dei servizi sociali: il livello ottimale delle prestazioni, in federalismi.it, n.16, 2016; L. Busatta, La salute sostenibile. La complessa determinazione del diritto ad accedere alle prestazioni sanitarie, Torino, Giappichelli, 2018; G.M. Racca, voce Salute, in Enc. dir., I tematici, III, 2022, pp. 995 ss.

^[11] Agenas, La riforma del Sistema socio-sanitario lombardo (LR 23/2015) – Analisi del modello e risultati raggiunti a cinque anni dall’avvio, dicembre 2020, sul quale si v. F. Scuto, Il sistema sanitario lombardo di fronte al PNRR e alle sfide della «nuova» sanità territoriale, in Corti supreme e salute, n. 2, 2023.

^[12] I dati relativi all’aumento del fatturato dei grandi operatori privati sono aggiornati dal report dell’Area studi di Mediobanca, La sanità e i maggiori operatori privati, 2023 (ultima edizione: I maggiori operatori privati della sanità in Italia, 2025); le relazioni della Corte dei conti, Sezioni regionali di controllo offrono uno spaccato sull’andamento della spesa sanitaria regionale e sulle questioni relative all’equilibrio economico del comparto pubblico.

^[13] L’espressione fare spazio al privato e i relativi processi di smantellamento delle strutture pubbliche sono analiticamente descritte da M.E. Sartor, La trasformazione della Salute. Storia moderna del Sistema Sanitario Lombardo, www.serenoregis.org, e nel suo volume La privatizzazione della sanità lombarda dal 1995 al Covid-19: un’analisi critica, Roclaw, 2021.

^[14] I dati sono ricavabili anche dal Programma Nazionale Esiti (PNE) di Agenas, aggiornato annualmente. Con riferimento ai LEA (di cui al dpcm 12 gennaio 2017 e successivi aggiornamenti) il relativo monitoraggio è ricavabile dal portale del Ministero della Salute. Sono rilevanti, in tale contesto, anche i dati di osservatori quali l’Osservatorio GIMBE sulla sanità italiana, o l’Osservatorio nazionale sulla Salute nelle Regioni italiane.

^[15] Il caso è emblematico della inadeguata risposta organizzativa regionale; certamente la pandemia ha risollevato la questione se l’assetto regionalistico della sanità italiana fosse adeguato in presenza di simili emergenze, che mettono in gioco i diritti essenziali dei cittadini. Sul dibattito che ne è scaturito si v., tra gli altri, A. Ruggeri, Emergenza sanitaria e tutela dei diritti sociali, in Dir. reg., 2/2022; G. Corso, Emergenza e organizzazione, in P.A. Persona e Amministrazione, 2, 2020, pp. 13 ss.; N. Pignatelli, Brevi note sul regionalismo nell’emergenza sanitaria, ivi, pp. 99 ss.; A. Pioggia, La lezione dell’epidemia di Covid-19 sul sistema sanitario e il suo ruolo, in Ist. Fed., numero speciale, 2020, pp. 17 ss.; C. Caporale, C. Collicelli, L. Durst, Dopo la pandemia. Appunti per una nuova sanità, Ed. CNR, Roma, 2022.

^[16] Sulla continuità rispetto all’assetto definito nel 2015, nonostante i rilievi del Ministero, si v. A. Giannelli, Il sistema sanitario della regione Lombardia, tra «sussidiarietà competitiva e «sussidiarietà partecipativa», in federalismi.it, 29 maggio 2024; C. Buzzacchi, Il «re-styling» del sistema sanitario lombardo: un nuovo modello di politica pubblica?, in Le Regioni, 2021, 5, pp. 1308 ss.; V. Ghetti, L’evoluzione della legislatura. Ancora grandi riforme, in C. Gori, C. Guidetti, V. Ghetti, F. Pozzoli, In cerca di un nuovo modello. Lo stato del welfare in Lombardia, Santarcangelo di Romagna, Maggioli, 2023, pp. 17 ss.

^[17] M. D’Arienzo, La sanità in trasformazione: dalla legge n. 833 del 1978 al DM 77/2022. Appunti e proposte sulla riforma dell’assistenza sanitaria territoriale, in PA Persona e Amministrazione, n. 1, 2023, pp. 392 ss.; L.E. Degani e altri, La nuova via della sanità territoriale. PNRR, Decreto 77/2022, Legge 33/2023, Riforma del terzo settore, Santarcangelo di Romagna, Maggioli, 2024; V. Baratti, La riforma della sanità territoriale: luci e ombre dei nuovi modelli organizzativi e assistenziali, in CERIDAP, n. 2, 2025, pp. 36 ss.

^[18] Ci si interroga sul ruolo dei medici di medicina generale, soprattutto in relazione alla possibile modifica del regime giuridico (da medici convenzionati in regime di libera professione a possibili dipendenti). Sul tema si v. C. Bottari, P. De Angelis, P. D’Onofrio, F. Laus, Quale nuovo ruolo del Medico di Medicina Generale nella riforma della sanità territoriale?, in federalismi.it, Oss. dir. san., 10 agosto 2022.

^[19] I dati sono ricavabili dal portare della Regione Lombardia sullo stato di attuazione del PNRR (https://monitoraggiopnrr.regione.lombardia.it/).

^[20] Dovendo fare un primo bilancio, con riferimento alle Case della Comunità, al giugno 2025 in Lombardia risultano 171 progetti in fase di esecuzione e 17 con un collaudo completato. Agenas ha rilevato che 138 strutture avevano attivato uno o più servizi entro il secondo semestre 2024. Si tenga conto che la Lombardia si è posta l’obiettivo di realizzare 191 CdC con fondi PNRR (secondo i dati rivisti nel tempo, a fronte delle originarie 216 strutture previste), a fronte di un obiettivo di 187 CdC stabilito dalla L.R. 22/2021 entro la fine del 2024. È rilevante notare che le CdC lombarde sono prevalentemente classificate come hub, ovvero strutture principali che erogano servizi di assistenza primaria, specialistica e diagnostica di base.

^[21] Per alcune prime riflessioni sulla questione si v. A. Nobili, A. Barbato, Case della Comunità e riforma dell’assistenza territoriale in Lombardia: i primi risultati del Centro Studi di Politica e Programmazione Socio-Sanitaria del Mario Negri, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, 27 aprile 2023.

^[22] Così M. Noera, M. Onado, Una crisi annunciata: analisi economica della sanità italiana dopo la pandemia, in Mercato, conc. e regole, n. 2, 2022, pp. 291 ss.

^[23] Sul punto si v. F.G. Angelini, La partecipazione dei privati al SSN tra servizio pubblico, concorrenza e discrezionalità amministrativa, in PA Persona e Amm., n. 2, 2022, pp. 360 ss.; A. Amore, Lo Stato interventista nello scenario del PNRR: un’organizzazione amministrativa socio sanitaria di natura egualitaria, in PA Persona e Amm., n. 2, 2021, pp. 317 ss. Sulla doppia legittimazione pubblico-privata nel diritto alla salute si v. R. Ferrara, Il servizio sanitario nazionale oggi e gli operatori privati nel campo della sanità: qualche semplice spunto di riflessione, in Riv. interd. sul dir. amm. pubbl., Ceridap, n. 2, 2023, pp. 171 ss.

^[24] Sul ruolo dei distretti e le problematiche attuative si v. F. Lonati, Il nuovo distretto lombardo, in Salute Internazionale, 2022, https://www.saluteinternazionale.info/2022/09/il-nuovo-distretto-lombardo.

^[25] M.A. Sandulli, F. Aperio Bella, A. Coiante, C.F. Iaione (a cura di), Pubblico, privato e comunità in sanità, Napoli, ES, 2024. Tra gli scritti raccolti nel volume si v. M. Conticelli, Pubblico, privato e comunità in sanità. Quali lezioni dal passato?, ivi, pp. 75 ss. e P. Chirulli, Governance collaborativa e bene salute: quali lezioni dall’esperienza della co-governance urbana?, ivi, pp. 97 ss.; F. Riboldi, Verso un welfare di comunità sostenibile: la sfida possibile delle case della Salute/Case della Comunità, in Corti supreme e salute, n. 3, 2028, pp. 531 ss.; F. Aperio Bella, Pubblico, privato e comunità in sanità. Un’unificazione di prospettive nel paradigma collaborativo, in Dir. soc., 2024, pp. 415 ss.; C. Tubertini, L’assistenza territoriale in trasformazione. Il ruolo delle comunità e delle istituzioni, in Lav. Dir., 2024, pp. 393 ss.

^[26] R. Balduzzi, Gli standard (e il modello) dell’assistenza sanitaria territoriale: prime considerazioni, in Corti supreme e salute, n. 2, 2022, pp. 461 ss.