I modelli regionali dell’assistenza domiciliare integrata nella riforma del PNRR / Francesco Merenda

Assegnista di ricerca in diritto amministrativo, Università degli studi di Perugia

L’assistenza domiciliare integrata tra politiche sanitarie globali e Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza

Le cure per le persone anziane non autosufficienti sono diventate una questione di rilevanza mondiale, mettendo i governi di fronte a sfide che richiedono soluzioni adeguate nelle loro politiche di sanità pubblica. L’importanza di tali interventi è testimoniata dal loro riconoscimento come parte integrante di un approccio globale alla sostenibilità, tanto da prefigurare l’emersione di un nuovo e più specifico paradigma[1] che, tra l’altro, si collega sia all’approccio “One Health”[2] che all’Agenda Onu per lo sviluppo sostenibile del 2030[3].

Si è dunque diffusa una concezione secondo cui i poteri pubblici, attraverso la realizzazione di interventi volti alla promozione della sostenibilità dei sistemi sanitari, un maggiore investimento nelle diverse forme di assistenza a lungo termine (long term care[4]) e l’assunzione di una nuova ottica improntata alla cura della non autosufficienza presso il domicilio, garantirebbero una più ampia realizzazione del diritto alla salute conformemente agli obiettivi dello sviluppo sostenibile[5].

Alla luce di ciò, si evince un forte intento di implementare l’assistenza territoriale per fronteggiare le criticità e la precaria sostenibilità dell’assistenza sanitaria nei Paesi, nonché per soddisfare le sempre più pressanti esigenze legate all’invecchiamento della popolazione, fenomeno quest’ultimo destinato a intensificarsi significativamente nei prossimi decenni secondo le stime demografiche[6].

A livello sovranazionale, la Commissione europea ha sviluppato molteplici strategie per rafforzare la long-term care nei sistemi sanitari pubblici degli Stati membri. In particolare, l’assistenza domiciliare per le persone con bisogni di cure a lungo termine è delineata come uno dei 20 principi dello European Pillar of Social Rights Action Plan[7], un piano d’azione che si prefigge di rafforzare i diritti sociali sulla base di alcuni principi, tra i quali l’assistenza domiciliare rappresenta una componente fondamentale per le cure a lungo termine (principio 18).

Con la raccomandazione sull’assistenza a lungo termine, adottata nel 2022, il Consiglio dell’UE ha fornito una serie di indirizzi rivolti a tutte le parti coinvolte nell’attività di assistenza[8]. In questo documento, l’attenzione è focalizzata sui nodi problematici che affliggono questo settore, quali l’integrazione socio-sanitaria, la discontinuità delle cure nel passaggio dal ricovero ospedaliero alla dimissione, il gender gap nell’assistenza offerta dai caregiver, la prevalenza delle forme di assistenza informali, nonché i costi e la qualità del servizio. Inoltre, anche l’attuale Programma dell’Unione europea per la salute (EU4health)[9] traccia obiettivi sia generali che specifici, che sono da considerare tutti essenziali per gli investimenti nazionali nell’ambito dell’assistenza territoriale.

L’intervento europeo che però destina la più cospicua somma di finanziamenti e investimenti sull’assistenza sanitaria è il Next generation Eu[10], che affida l’attuazione delle riforme, tra cui quella sull’assistenza domiciliare, ai processi di riforma nazionali mediante l’adozione dei propri dispositivi per la ripresa e resilienza. Si tratta di un intervento di proporzioni notevoli e senza precedenti, che tuttavia indirizza in maniera significativa, già dalla fase preliminare, il contenuto e gli obiettivi delle missioni dei singoli piani nazionali. Una condizionalità europea, analoga a quella adottata all’indomani della crisi economico-finanziaria e del relativo impoverimento delle amministrazioni pubbliche della sanità[11], che, soprattutto a seguito delle drammatiche criticità emerse durante le attività di assistenza sanitaria nell’emergenza pandemica, rappresenta un’opportunità imprescindibile per rafforzare la capacità degli Stati e dell’intera Unione nella promozione della salute pubblica.

Nel contesto delle riforme in atto in Italia, che coinvolgono trasversalmente quasi ogni ambito del settore pubblico, l’assistenza domiciliare integrata (d’ora in poi ADI) si profila tra le più ardue e significative sfide, soprattutto in relazione all’attuazione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (d’ora in avanti PNRR)[12]. In verità, l’ambito delle cure domiciliari è stato oggetto di vari interventi normativi e documenti di programmazione[13], come il decreto che ha aggiornato i livelli essenziali di assistenza (LEA) del 2017[14]. Ulteriore riferimento per le cure domiciliari è il D.M. n. 77/2022, che stabilisce i modelli e gli standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Il decreto del 2022, nello stabilire la definizione degli standard organizzativi, qualitativi e tecnologici dell’assistenza domiciliare integrata, ha sancito l’importanza di: «individuare standard assistenziali comuni e monitorare lo sviluppo quali-quantitativo delle Cure Domiciliari, come pure caratterizzare e misurare attraverso specifici indici le condizioni di fragilità dell’assistito», inoltre di definire un criterio omogeneo a livello nazionale.

La regolazione dell’ADI ha assunto un valore notevole sin dal suo principio, poiché ha determinato un inedito investimento della tutela della salute[15]all’interno di un quadro normativo che, facendo riferimento all’impianto della nostra Costituzione, valorizza e sostiene una forma di sussidiarietà verticale, in cui la cura delle persone ha origine dal proprio domicilio.

Il Piano italiano prevede sostanziali modifiche al modello organizzativo del Servizio Sanitario Nazionale, al cui centro spicca un intervento di ridefinizione dell’assistenza territoriale.

L’esasperante processo di aziendalizzazione e la predominante logica economica che permea il sistema sanitario pubblico sono due delle principali ragioni del declino dell’assistenza territoriale e della conseguente necessità di rafforzamento[16].

Il PNRR ha assegnato ingenti risorse alla Missione 6 - Salute (M6), che si suddivide in due sotto-investimenti[17], la cui finalità comune consiste nel rafforzamento delle reti territoriali e nella riduzione della domanda di servizi ospedalieri, al fine di accrescere la prontezza delle strutture sanitarie nel rispondere a situazioni di emergenza e di indurre uno sfruttamento ottimale delle risorse disponibili.

Il disegno riformistico mira a colmare le differenze proprie dei sistemi sanitari regionali, pur nel rispetto delle loro specificità strutturali e organizzative, e anzi promuovendone il raccordo[18].

La riforma della sanità territoriale individua nel sub-investimento “Casa come primo luogo di cura” (M6C1 1.2) il sistema ADI, che rappresenta la “madre” di tutte le domiciliarità[19] di quei servizi territoriali che erogano prestazioni individuali.

Il raggiungimento di questo obiettivo è importante sia per la sua ambizione che a causa dei numerosi fattori problematici che presenta.

L’ADI mira a ridurre il carico sulle strutture ospedaliere e, al contempo, ad aumentare la presa in carico delle persone anziane del 10% entro il 2026 presso il loro domicilio. Misura che è soprattutto finalizzata a superare la frammentazione e disomogeneità dei servizi sanitari, nonché per realizzare sistemi territoriali completi e integrati con i servizi sociali. Tale misura rafforza dunque la funzione di setting privilegiato dell’assistenza territoriale, distinguendosi dalle altre forme di cure domiciliari (SAD e Cure Palliative Domiciliari), seppure detta distinzione debba essere superata sul piano organizzativo.

Gli interventi veri e propri si basano su una procedura preliminare che viene avviata con la richiesta all’ASL, precisamente presso il Punto unico di Accesso (PUA), da parte del medico di medicina generale o del responsabile del reparto ospedaliero all’atto delle dimissioni o dei servizi sociali o dei familiari del paziente. Da quel momento in poi, il principale riferimento per la persona che verrà assistita presso la propria casa è il Medico di Medicina Generale[20] o il pediatra di Libera Scelta. Questa configurazione non deve essere però interpretata come un sistema “medico-centrico”, ma piuttosto come una rete complessa di specialisti che collaborano in modo integrato per garantire il percorso di cura domiciliare.

Successivamente a questa fase, viene effettuata la valutazione multidimensionale (UVM) nel distretto sanitario di riferimento, che viene parametrata in virtù di diversi livelli di intensità (I, II e III livello)[21]. In merito a quest’ultimo aspetto, occorre precisare che il PNRR stabilisce l’implementazione di tali servizi, sebbene non li definisca esplicitamente come “tre livelli”. Difatti, il riferimento principale continua a rimanere l’art. 22, co. 3, del DPCM 12 gennaio 2017.

L’ultima fase del processo consiste nella definizione del programma, denominato Piano assistenziale individuale (PAI), contenente le specifiche cure da attivare e il corrispondente personale sociosanitario da coinvolgere.

Il risultato atteso dovrebbe avere come fondamento una personalizzazione adeguata del trattamento, eseguita con rapidità e precisione, indispensabile sia per la valutazione dei bisogni che per la presa in carico.

È stato inoltre predisposto un articolato sistema di raccolta dati per favorire il controllo e la verifica dello stato di avanzamento della riforma. L’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (d’ora in poi Agenas) è infatti deputata al monitoring annuale dell’incremento delle persone assistite di età superiore ai 65 anni. La suddetta attività si svolge mediante la verifica delle informazioni ottenute tramite gli indicatori del flusso informativo ministeriale SIAD (Sistema Informativo per l’Assistenza Domiciliare), a seguito della verifica della completezza dei dati condotta dalla competente Direzione generale del Ministero della salute.

L’intervento del 2021 intende dunque raggiungere obiettivi comuni per i sistemi sanitari regionali, ma lo fa attraverso il riconoscimento alle regioni di un’ampia autonomia organizzativa nella costruzione dei propri modelli di assistenza domiciliare integrata. In effetti, l’ADI-PNRR appare più rispettosa dell’autonomia regionale.

Qual è, dunque, l’idea di cura domiciliare della non autosufficienza e della popolazione anziana emergente dai paradigmi organizzativi regionali in fase di sviluppo?

I modelli regionali ADI tra uniformità e differenziazione: verso un paradigma unitario?

Le disuguaglianze che caratterizzano le regioni italiane sono emblematiche del più ampio senso di smarrimento della loro identità costituzionale[22], i cui tratti più marcati si scorgono proprio nell’ambito della politica sanitaria.

La riduzione delle disuguaglianze tra le diverse aree geografiche rappresenta una priorità cruciale per il PNRR, che si realizza mediante investimenti e interventi su tutto il territorio nazionale[23]. Sebbene la fase di implementazione sia al momento solo parziale, le politiche regionali ADI sembrano già prefigurare una segmentazione delle strategie organizzative adottate, nonché una variabilità nella loro capacità di rispondere ai bisogni di cura domiciliare delle persone anziane. Contemporaneamente, risultano evidenti numerosi fattori che consentono di comprendere sia lo stato di avanzamento delle suddette riforme che la loro effettiva penetrazione a livello regionale.

Prima di discutere di questo, però, è bene, seppur brevemente, richiamare il trait d’union tra regioni, Costituzione e assistenza domiciliare integrata nell’ottica del PNRR.

In considerazione delle riforme in corso, il ruolo delle Regioni non può e non deve limitarsi alla mera attuazione delle misure di tutela della salute, che si sostanzia principalmente nella potestà legislativa concorrente stabilita dalla Costituzione (art. 117.3 Cost.), dai LEA (Livelli Essenziali di Assistenza) e più volte ribadita dalla Corte costituzionale. Le regioni, infatti, avendo un’importante funzione di traino nel percorso di rinnovamento del PNRR, devono impegnarsi a garantire un effettivo potenziamento del sistema sanitario territoriale, così da promuovere e garantire l’uguaglianza sostanziale della propria popolazione mediante l’uso di mezzi, processi e risorse a loro disposizione.

Il piano esige dunque dalle regioni un vero cambio di passo per una concreta e completa attuazione dell’articolo 32 della Costituzione Italiana. Esse dovrebbero infatti mirare a garantire l’effettiva tutela costituzionale della salute pubblica, senza limitarsi ad una mera riallocazione delle risorse dell’ADI. Difatti, i nuovi modelli, a prescindere dalle caratteristiche di fondo, dovranno indirizzare le prestazioni sanitarie verso i bisogni delle persone[24], valutandone attentamente la qualità, l’efficacia e l’adeguatezza delle cure e non operare una mera verifica dell’incremento delle persone assistite rispetto alla baseline del 2019.

L’assistenza domiciliare integrata è dunque un importante banco di prova per la tenuta del sistema sanitario regionale.

Il necessario approccio di cura[25] nel trattamento dei bisogni della popolazione italiana si fonda pertanto sul doveroso impegno delle regioni nel definire e sviluppare modelli che sappiano rispondere in modo adeguato ai diritti e ai bisogni delle persone anziane e non autosufficienti, garantendo al contempo la qualità dell’assistenza a casa e l’integrazione efficace tra servizi sociali e sanitari.

La fragilità, fulcro delle cure domiciliari, rappresenta dunque un punto focale che, sebbene gestito a livello regionale e territoriale, contribuisce a una delle sfide più significative che la Repubblica deve affrontare attraverso una visione unitaria: il diritto di garantire le cure a coloro che maggiormente necessitano dell’intervento, orientato al principio di uguaglianza sostanziale (art. 3.2 Cost.) e al principio di solidarietà (art. 2 Cost.), indipendentemente dalle sfumature organizzative scelte. La salute delle persone non autosufficienti è equiparabile a quella delle altre categorie, godendo dunque della medesima tutela in merito al soddisfacimento del diritto fondamentale in oggetto[26].

Le Regioni sono i soggetti attuatori delle risorse riconducibili al sub-investimento M6 C1-1.2.1 (art. 1 del DM 23 gennaio 2023) e in materia ADI hanno una serie di responsabilità ben precise: devono definire gli incrementi annuali delle persone assistite del 10% degli over 65 entro il 2026; sono responsabili dei fondi dell’ADI-PNRR, assicurando che siano utilizzati in modo efficace e trasparente; devono valorizzare le esperienze locali esistenti, integrando i servizi ADI con le esigenze specifiche del territorio e con la componente sociale; devono supportare le famiglie nella cura delle persone anziane, fornendo informazioni, assistenza di vario tipo e la dovuta formazione.

Relativamente alla erogazione della prestazione, ogni singola Regione sceglie, nel rispetto della normativa sul sistema di autorizzazione e di accreditamento (d.lgs. n. 502/1992), se organizzare il servizio con proprie strutture o ricorrendo ai privati accreditati. Per giunta, ogni regione è obbligata a conformare il proprio sistema di accreditamento a quello stabilito dall’Intesa della Conferenza Stato-Regioni n. 151 del 2021[27], nonché quello di definire le tariffe del servizio[28] e di renderle trasparenti. Nonostante ciò, il Decreto-Legge 27 dicembre 2024, n. 202, comunemente denominato “Milleproroghe”, ha stabilito il rinvio dell’obbligo di adeguamento delle regioni agli standard nazionali, generando un cortocircuito normativo e fornendo un pretesto per il perdurante disallineamento rispetto a uno degli elementi cardine del sistema.

Nel prosieguo di questo studio, si cercherà di comprendere in che modo i recenti modelli regionali ADI riflettano la tensione tra “unità” e “frammentazione” esaminando il tema dell’integrazione sociosanitaria, l’uso dello strumento normativo e la programmazione politica regionale, nonché le modalità di erogazione del servizio, come ad esempio l’affidamento di tali funzioni a soggetti privati[29]. Si intende inoltre, sebbene in modo sintetico, focalizzare l’attenzione sul ruolo degli Enti del terzo settore nella realizzazione di tali servizi sanitari, data la natura emergente di questa categoria a livello regionale.

L’integrazione socio-sanitaria nei nuovi modelli ADI

L’integrazione, definita come condizione essenziale per la tutela della salute tout court[30], si pone altresì come una priorità ineludibile nell’ambito dell’ADI per una serie di motivi. Per intanto, i destinatari dell’erogazioni di queste prestazioni presentano spesso quadri clinici molto complessi, come nel caso delle patologie cronico degenerative, in cui la presenza di professionisti dei due ambiti diviene parimenti essenziale. Inoltre, l’integrazione favorisce una maggiore efficienza in termini di continuità assistenziale, che rappresenta un obiettivo centrale della riforma, nonché un requisito fondamentale per garantire il regolare sviluppo della sequenza di interventi previsti nella attività di cura.

Il framework legale di riferimento è rinvenibile sia nella normativa nazionale[31], a partire dal Capo IV del DPCM 12.01.2017, che a livello regionale[32], ma anche in normative specifiche, come quella sulla disabilità[33], che, seppur non direttamente imperniate su questo tema, individuano nell’integrazione una misura di prioritaria importanza. Da ultimo, il quadro è stato arricchito dal PNRR e dallo sviluppo congiunto delle missioni 5 e 6. In merito a quest’ultimo intervento, occorre tuttavia precisare che l’integrazione tra i due ambiti non è espressamente prevista nel PNRR, ma la si deduce grazie allo sviluppo congiunto di alcuni interventi che rientrano nelle due sfere di azione: vi sono due Missioni distinte, gestite da due Ministeri diversi[34].

Nel concreto, detta opera di integrazione si concretizza attraverso la sinergia tra le diverse figure professionali che collaborano e coordinano i loro interventi per garantire una presa in carico globale della persona assistita: da un lato le figure professionali sanitarie (Medico di medicina generale - MMG; il personale infermieristico; fisioterapista; operatori sanitari) dall’altro, invece quelle afferenti all’ambito sociale (educatore/rice professionale, operatore domiciliare come l’ADEST, volontariato e reti informali). Generalmente il coordinamento è affidato a un’equipe multiprofessionale, con un ruolo centrale del Distretto Sociosanitario, che ha l’importante funzione di governare la domanda, e della ASL, che sono spesso in collaborazione con gli enti locali (Comune, servizi sociali).

Il domicilio, concepito come lo spazio in cui il personale medico, infermieristico e sociale è chiamato a garantire la salute della persona, dovrebbe non essere limitato al semplice contesto di rilevazione del quadro clinico e somministrazione delle cure. Sarebbe auspicabile, piuttosto, promuovere un ambiente in cui il paziente non sia costretto a scegliere tra trattamenti che si concentrano su problemi prettamente “organici” rispetto a quelli “psichici”. Al contrario, al di là delle priorità, entrambi i livelli di bisogno dovrebbero essere gestiti simultaneamente.

Le regioni che hanno già sperimentato modelli e pratiche integrative nei propri contesti organizzativi riscontrano una minore difficoltà nell’inserire l’ADI-PNRR all’interno di un più ampio e strutturato ambito di gestione. Al contrario, si osserva che le regioni prive di esperienze pregresse in tale ambito manifestano una maggiore difficoltà nell’adottare questo tipo di approccio, soprattutto considerando anche l’imminente scadenza temporale. Parte di queste regioni ha avviato processi di sviluppo e implementazione di strategie di integrazione, in contrasto con altre che attualmente mostrano un’inerzia quasi assoluta.

Si possono evincere tre macro-categorie di regioni concernente lo sviluppo di modelli e pratiche di integrazione sociosanitaria in ambito ADI-PNRR: l’integrazione avanzata, l’integrazione in via di sviluppo; l’integrazione carente.

La prima categoria comprende quei sistemi sanitari regionali che, come detto, fanno dell’integrazione una componente consolidata nel campo dell’assistenza territoriale.

L’Emilia-Romagna presenta un sistema di integrazione avanzato, che ha preceduto il modello PNRR con la D.G.R. n. 1378 del 26 luglio 1999, intitolata “Direttiva per l’integrazione di prestazioni sociali e sanitarie ed a rilievo sanitario a favore di anziani non autosufficienti assistiti nei servizi integrati socio-sanitari”. Per giunta, questa regione vanta l’esistenza di una propria gestione del sistema informativo in materia ADI addirittura dal 2001 (cd. “Flusso informativo Repetto SI-ADI”), finalizzato alla rilevazione dei dati del paziente con particolare attenzione ai percorsi sociosanitari.

Analogamente al caso appena menzionato, si evidenzia l’esempio della Regione Toscana, che ha già avviato lo sviluppo coordinato delle missioni 5 e 6 del PNRR. Più precisamente, il modello in esame si fonda su una governance socio-sanitaria caratterizzata da una configurazione distintiva, con le cosiddette “Zone-distretto” e le “Società della salute” posizionate al centro del sistema, e si avvale del contributo collaborativo degli enti del Terzo settore, per i quali la legislazione regionale toscana (LR Toscana n. 65/2020) prevede una normativa ad hoc. In aggiunta, con Deliberazione di Giunta Regionale n. 1508 del 2022, la Regione ha stabilito che le Centrali Operative Territoriali (d’ora in poi COT) verranno organizzate prendendo come riferimento le preesistenti ACOT (Agenzie di Continuità Ospedale-Territorio), le quali assumeranno la funzione di organismi di coordinamento per la gestione della multidisciplinarietà e della multi direzionalità operativa nei due ambiti. Il modello toscano, diversamente da quanto stabilito nella riforma del PNRR, stabilisce che le COT non siano composte esclusivamente da personale infermieristico, ma anche da assistenti sociali e medici di comunità. Inoltre, l’accesso integrato ai percorsi del settore sociale e sanitario risulta garantito dai PUA locali, che sono sportelli del Punto unico per zona, che in totale sono 31. Infine, il sistema toscano di assistenza territoriale ha un proprio Sistema della salute, ovvero un presidio strutturale e strategico per l’integrazione. I suddetti presidi rappresentano i nodi attuativi delle Reti Territoriali Integrate, costituendo lo strumento mediante il quale si realizza il processo di integrazione istituzionale e operativa tra Regione, Aziende USL ed enti locali a livello di zona-distretto.

La seconda macro-categoria, denominata “integrazione in via di sviluppo”, include le regioni che, diversamente dalla categoria precedente, non possiedono un sistema di integrazione preesistente, tuttavia si stanno adoperando per implementare adeguate forme e misure a seguito del PNRR.

La Regione Abruzzo è impegnata in un percorso di definizione delle modalità di integrazione tra le due aree, avviato mediante la predisposizione delle Linee Guida per le Cure Domiciliari e l’adozione del Piano Sociale Regionale per il biennio 2022-2024. Più specificatamente, all’interno di un allegato del piano[35] si evince l’obiettivo “Includere per contrastare le fragilità”, che si basa sulla realizzazione di un programma di formazione integrata per il personale appartenente ai settori sociale e sanitario, nonché nel potenziamento della programmazione unitaria delle infrastrutture e delle attività dei servizi sociosanitari. Sempre in questo documento, sono state specificate in modo dettagliato le modalità di gestione integrata dei servizi domiciliari sia tra le varie figure professionali che tra i servizi. Ulteriore componente del programma è l’istituzione del Gruppo operativo distrettuale, che funge da organo di raccordo tra i due ambiti e sovrintende alla gestione delle cure domiciliari.

L’Azienda della Provincia Autonoma di Trento attua un sistema di coordinamento basato sulle Unità Operative Territoriali Multidisciplinari (UOTM), il cui compito principale consiste nella gestione integrata dei servizi sanitari, sociosanitari e socioassistenziali, garantendo un approccio olistico e coordinato nell’assistenza ai pazienti. Tale sistema si estende sia tra i due settori, sia tra i servizi domiciliari (SAD e cure palliative in regime di ADI), assicurando appunto una presa in carico completa e continuativa.

La regione Marche ha già istituito 15 COT, che sono essenziali per l’effettiva integrazione dei due ambiti. Le COT organizzano e coordinano la presa in carico e la transizione delle persone residenti nel distretto tra i servizi e i professionisti sanitari coinvolti nei diversi setting assistenziali (attività territoriali, sanitarie e sociosanitarie, ospedaliere, rete dell’emergenza urgenza) e nei diversi livelli organizzativi del sistema sanitario, sociosanitario e socioassistenziale. Le COT sono in grado di monitorare gli spostamenti dei pazienti tra i vari luoghi di cura e i diversi livelli di assistenza, nonché di gestire le disponibilità di posti nelle strutture territoriali e ospedaliere, contribuendo così all’organizzazione delle prestazioni ADI.

Proprio in questo ambito, è stato adottato un documento, denominato “Linee di indirizzo per il funzionamento delle centrali operative territoriali (COT)”, nel quale le COT sono suddivise su due livelli, una a livello distrettuale (COT-D) e l’altra regionale (COT-R). Anche se, entrambe le COT hanno competenza in materia ADI[36] e le relative forme e modalità di integrazione. In sostanza, le sopraindicate linee d’indirizzo specificano con chiarezza le funzioni e l’implementazione organizzativa (ingressi, destinazioni, uscite, tracciamento dei percorsi), costituendo un esempio concreto di sinergia operativa tra le procedure ADI, in particolare per quanto concerne la definizione dei percorsi lungo il macro flusso ospedale-territorio. La Regione Marche ha incrementato il numero di anziani assistiti a domicilio, raggiungendo l’8,9% nel 2023, in linea dunque con gli obiettivi del PNRR. Tuttavia, è importante notare che tale risultato è stato ottenuto mediante una significativa riduzione delle ore di assistenza domiciliare per ciascun anziano, passando da 16 a 9 ore, e mediante la diminuzione del numero di pazienti terminali assistiti a domicilio[37]. Si deduce, pertanto, che sia stata data prevalenza all’adempimento formale degli impegni del PNRR, con uno scarso riguardo per la qualità del servizio e le reali necessità dell’utenza.

La regione Veneto si occupa di integrazione tra i due settori attraverso l’allegato A della DGR N. 277 DEL 21 marzo 2024, che inoltre ridisegna l’architettura organizzativa dell’ADI alla luce sia del PNRR che del D.M. 77/2022. Questa regione in verità già nel 2017, attraverso un intervento nell’ambito delle cure domiciliari a seguito della riorganizzazione dell’intero sistema sanitario regionale, aveva adottato una serie di indirizzi organizzativi per le Aziende ULSS[38] finalizzati a favorire attività e forme integrative tra le figure professionali dei due ambiti.

Infine, merita di essere menzionato il caso della Regione Lombardia, che si è dotata di una nuova piattaforma destinata alla casa della comunità, con lo scopo di fungere da “luogo virtuale” dell’integrazione. Inoltre, un ruolo cruciale è svolto dal “Case Manager”[39], che si occupa di coordinare tutte le risorse e i servizi attivati per il supporto della persona, garantendo una revisione del progetto durante le fasi di transizione e/o critiche[40].

In merito alla terza ed ultima categoria, l’integrazione carente, è attualmente quella più ampia. La maggior parte delle regioni non ha infatti ancora implementato questo campo similmente ai casi sopra esposti. Questo non implica che tali sistemi sanitari regionali siano sprovvisti di forme e modalità di integrazione, piuttosto, si evidenzia la mancanza di misure specifiche nell’ambito del nuovo disegno ADI-PNRR.

L’integrazione è spesso perseguita attraverso i Piani di zona, che sono strumenti di programmazione a livello locale ideati per coordinare gli interventi dei servizi sociali e socio-sanitari nell’ambito di un determinato territorio. All’interno di questi piani, le azioni dei due settori vengono associate tra loro. Tuttavia, come è noto, tale promozione concerne i comuni e non le regioni. L’integrazione socio-sanitaria si realizza principalmente attraverso il Piano socio-sanitario regionale, la cui funzione di raccordo è esplicita già nella denominazione stessa del documento. La disamina dei piani in esame mostra un’eterogeneità di approcci: in determinati piani, l’integrazione tra ambiti è trattata in maniera generale[41], mentre in altri piani si riscontra l’adozione di un approccio più specifico, che prevede l’indicazione di azioni dettagliate da intraprendere congiuntamente per il conseguimento degli obiettivi prefissati[42].

Lo stato di avanzamento delle riforme regionali: una prima rassegna

Nonostante l’adozione dei nuovi assetti sia in corso in tutte le regioni, solo alcune di esse stanno effettivamente concentrando le proprie energie amministrative nell’attuazione delle misure. In considerazione dei disegni organizzativi attualmente in vigore, è infatti possibile affermare che il recepimento della riforma risulta ormai ampiamente avanzato. Tuttavia, si evidenzia che le singole componenti previste (integrazione, tariffe, trasparenza e formazione) risultano ancora significativamente inadeguate. È dunque opportuno considerare che le indicazioni operative dell’ADI, riflesso del diverso approccio organizzativo delle regioni, possono essere desunte unicamente dai piani (come quello sanitario) e dalla loro programmazione regionale[43]. Ciò detto, si osserva che nella maggior parte dei casi, tali piani contengono riferimenti generici rispetto alle iniziative e agli obiettivi dell’ADI-PNRR, mentre solamente in rari casi vengono delineate misure, interventi e azioni specifiche. Si evidenziano inoltre significative divergenze nel contenuto dei documenti esaminati, in particolare per quanto riguarda l’integrazione socio-sanitaria, i requisiti prestazionali, il rapporto con altri servizi domiciliari (SAD e cure palliative), la definizione delle azioni per ciascun obiettivo, il piano temporale e le risorse allocate a ogni azienda.

L’ADI-PNRR è erogata attraverso tre modelli principali: gestione pubblica diretta, gestione da parte di privati accreditati e intervento del Terzo Settore. Nel modello pubblico, le Aziende Sanitarie Locali svolgono funzioni di programmazione, organizzazione e controllo, assumendo la piena responsabilità amministrativa e giuridica dell’erogazione delle prestazioni. L’accreditamento di soggetti privati si basa su un rapporto convenzionale o contrattuale, caratterizzato da obblighi di risultato, standard qualitativi predeterminati e regime di controllo da parte della pubblica amministrazione. Dal punto di vista giuridico, tale modello configura un fenomeno di esternalizzazione regolato, nel quale l’erogatore privato opera in regime di autonomia negoziale limitata dalla normativa sanitaria e dai principi di trasparenza e imparzialità. L’iter di accreditamento ADI si basa sostanzialmente su cinque passaggi cruciali: la programmazione del fabbisogno regionale; la definizione dei requisiti minimi e delle procedure; la definizione delle tariffe; l’erogazione ADI e, infine, i contratti con i soggetti accreditati.

Il Terzo Settore interviene mediante convenzioni o coprogettazione, integrando dimensioni socio-assistenziali e territoriali, ma restando vincolato agli stessi standard qualitativi e controlli amministrativi richiesti per gli altri operatori. Allo stato attuale, le regioni stanno prevalentemente affidando il servizio ai privati accreditati. Il modello pubblico, d’altra parte, è rappresentato da sole tre regioni: Emilia-Romagna, Umbria e Liguria.

Nella sezione successiva, verranno illustrate alcune caratteristiche dei nuovi disegni organizzativi ADI delle regioni, al fine di comprenderne lo stato dell’arte. Si propone pertanto una breve disamina delle tre regioni che presentano un sistema pubblico, seguita da alcuni esempi delle regioni caratterizzate da una prevalenza del ruolo degli operatori privati.

L’Emilia-Romagna, grazie a una tradizione ormai solidamente radicata nel settore delle cure primarie[44] e in qualità di modello di riferimento a livello nazionale per le misure PNRR, si distingue per una distribuzione equa delle prestazioni su tutto il territorio regionale, assicurando l’accessibilità e la parità di accesso alle cure per l’intera popolazione[45]. Con Delibera di Giunta Regionale n. 124 dell’8/02/1999, la Regione ha definito i criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari, istituendo un sistema unificato di assistenza domiciliare integrata, strutturato su livelli di intensità delle cure, determinati secondo il fabbisogno sanitario e socioassistenziale del paziente.

Il nuovo modello ADI è stato inserito, sin da subito, nel quadro di una nuova rete territoriale di assistenza primaria, con l’obiettivo di assicurare quantità e qualità dei livelli essenziali di assistenza erogati[46]. Si segnala inoltre la deliberazione di Giunta del 5 maggio 2025, n. 682, in base alla quale le Aziende USL sono inserite in un contesto organizzativo più esteso, finalizzato al potenziamento dell’assistenza domiciliare e all’orientamento verso un approccio multidisciplinare e integrato nella presa in carico dei pazienti. La regione ha proseguito nell’implementazione delle proprie prestazioni attraverso strutture proprie, sebbene con l’introduzione di nuove figure specialistiche e il passaggio da Casa della salute a Casa della comunità. In ambito ADI, si segnala che la regione ha adottato un provvedimento in materia di gestione dei farmaci in regime domiciliare con la DGR 8 luglio 2024, n. 1472, in attuazione del D.M. 77/2022. Tale provvedimento, se confrontato con le altre regioni, è emblematico dell’effettiva volontà della regione di procedere nel rispetto degli obiettivi del Piano, e anzi di ampliarne la portata. Si evidenzia che la regione ha da tempo focalizzato la propria attenzione sul tema dell’uso appropriato dei farmaci e della loro somministrazione, anche nell’ambito dell’assistenza domiciliare, mediante l’adozione di linee guida ad hoc[47]. L’allegato 1 “Gestione dei farmaci a domicilio” della DGR del 2024 descrive dettagliatamente come deve avvenire la somministrazione dei farmaci in ambito ADI, con particolare attenzione al ruolo dei/delle caregiver[48] e, inoltre, al fine di prevenire conseguenze indesiderate per il paziente assistito a domicilio.

La regione Liguria[49] eroga le prestazioni ADI tramite le 6 aziende (Alisa) e i correlati distretti (19). Si evidenzia che tale regione ha provveduto a normare l’ambito dell’accreditamento[50], oggi considerato tra i più trasparenti, già prima del 2022, con la legge regionale n. 7 del 2017.

Di recente, nell’ambito delle dimissioni protette e in conformità con il Piano sociosanitario regionale 2023-2025, è stato avviato il progetto “Meglio a casa”. Questo progetto mira a fornire alle persone anziane non autosufficienti o in condizione di fragilità sopra i 65 anni la opportunità di fare ritorno alla propria abitazione, avvalendosi di un servizio di assistenza domiciliare gratuita per un mese. Pur non attenendo direttamente all’ADI-PNRR, l’iniziativa in analisi rivela l’impegno della regione nell’ambito delle cure domiciliari, con l’intento di integrare le varie modalità di presa in carico degli anziani in un sistema unificato, al fine di ottimizzare le risposte assistenziali.

In Umbria, invece, le prestazioni ADI sono state regolamentate sin dalla legge regionale n. 104 del 1992 e vengono erogate dalle due aziende sanitarie (USL 1 e 2) tramite le 14 Case della salute distribuite nei 6 distretti sanitari. Il piano regionale integrato per la non autosufficienza (PRINA 2022-24) stabilisce una connessione tra gli obiettivi del piano medesimo e l’ADI, assicurando la sinergia tra le due sfere di intervento, quella sanitaria e quella sociale. Nel 2022, la Regione ha adottato il sistema di autorizzazione e di accreditamento delle organizzazioni pubbliche e private per l’erogazione di cure domiciliari (DGR 172/2022), in ottemperanza all’Intesa Stato-regione più volte richiamata. L’integrazione sociosanitaria, che includerà interamente l’ADI, sarà oggetto di sviluppo all’interno del piano sociosanitario 2025-2030, la cui elaborazione è attualmente in corso.

Oltre ai tre modelli sopraccitati, tutte le altre regioni erogano la prestazione ADI tramite soggetti privati accreditati. Cerchiamo di comprendere cosa si evince dal loro operato.

La regione Lombardia ha istituito un sistema gestito prevalentemente da soggetti privati accreditati. Con le risorse del DL 34/2020, è stato introdotto anche il modello dei nuclei a gestione pubblica presso le ASST. In tale contesto, la regione ha avviato un processo di integrazione dell’ADI con la rete dei servizi territoriali, definendo un sistema denominato “transitional care” all’interno del “Piano sanitario integrato lombardo 2024-2028”[51]. Nel 2023, è stato approvato il “Progetto di sorveglianza domiciliare”, che, pur non rientrando nell’ambito dell’ADI-PNRR, è da considerarsi come un provvedimento che richiede l’impiego delle risorse del sub-investimento M6C1 1.2 e che deve inevitabilmente essere associato all’ADI. In controtendenza con altre regioni, negli ultimi anni la Regione Lombardia ha implementato un registro che elabora in modo dettagliato i dati relativi alle organizzazioni che forniscono le prestazioni (“Open Data-Regione Lombardia”), distinguendo tra le organizzazioni con accreditamento e quelle prive di esso (onlus sì o no, suddivisione per pubblico e privato). Infine, la DGR 2856 del 29 luglio 2024 ha stabilito le determinazioni sui contratti di scopo per l’erogazione di cure domiciliari, delineando importanti elementi relativi ai contratti e al budget.

L’ADI nel nuovo disegno della regione Basilicata è affidata totalmente ai soggetti privati, mentre la componente pubblica mantiene solo il coordinamento. Un aspetto interessante di questo nuovo modello è il cd. “governo clinico”[52], ovvero un riassetto della Sanità Territoriale, in cui si inserisce ovviamente l’ADI, e che è stato introdotto attraverso l’adozione della succitata DGR del 2022, insieme al Piano Operativo Territoriale. Dalla combinazione di questi due elementi si evince l’obiettivo della regione di ampliare l’ADI verso una rete più estesa di servizi, con particolare attenzione per quelli dedicati alle malattie gravi e alla continuità assistenziale[53].

Al di là dei dati che evidenziano un livello di implementazione dell’ADI dal 2021 che risulta soddisfacente rispetto alla soglia di riferimento[54], gli atti adottati dalla Regione indicano che si intende affrontare anche la problematica del maggiore onere per le attività di cura che grava sulle donne anche nell’ambito ADI[55]. Inoltre, la Regione ha stipulato una serie di accordi di collaborazione con le ASL, individuate come soggetto attuatore esterno, al fine di potenziare l’implementazione congiunta e coordinata della Missione 6 (Deliberazione del 21 aprile 2024, n. 324).

Il modello della Regione Lazio prevede la possibilità per il paziente (o il suo caregiver) di selezionare l’ente erogatore, pubblico o privato, accreditato presso la Regione Lazio. L’elenco degli erogatori operanti nelle dieci ASL è disponibile nell’apposita sezione “Amministrazione Trasparente” del portale, alla voce “Privato accreditato”. Una scelta analoga è riscontrabile sia nel citato modello lombardo che in quello piemontese, il quale si distingue per la presenza di soggetti privati accreditati e per una lista dettagliata degli erogatori.

Merita inoltre di essere evidenziato un elemento significativo emerso dal “Piano di Assistenza Territoriale per il periodo 2024-2026”, in cui le iniziative di potenziamento e riorganizzazione sono delineate mediante una o più azioni per ciascun obiettivo. In particolare, l’ambito ADI sembra essere strettamente legato alle politiche regionali per la non autosufficienza.

Nel dicembre 2024, la Regione, in collaborazione con l’Asl Roma 2, il Policlinico di Tor Vergata, l’Università degli Studi di Roma Tor Vergata, Roma Capitale e il VI Municipio, ha promosso un accordo per il potenziamento dell’ADI[56], con l’obiettivo di promuovere l’integrazione con i servizi socio-sanitari e di migliorare la qualità dell’assistenza fornita[57].

La Regione Abruzzo ha varato il proprio modello nel 2024 e, anche se in questo caso si segnala un regime di totale accreditamento alle organizzazioni private, si evincono una serie di aspetti interessanti. Innanzitutto, la regione ha adottato il Piano Operativo Regionale dell’Assistenza Domiciliare Integrata mediante D.G.R. n. 259 del 11/05/2023, che individua il programma di interventi organizzativi e di governance per il periodo 2023-2026.

Il sistema attuale è basato in particolare sull’accordo quadro aggiudicato da AreaCom, la piattaforma di e-procurement che funge da centrale unica di committenza regionale e che prevede una pluralità di fornitori, tra i quali il cittadino può scegliere quello che ritiene più rispondente alle proprie esigenze. Le ASL pubblicano sul loro sito istituzionale l’elenco degli operatori e la documentazione necessaria per la scelta o la revoca degli stessi. Peraltro, con la DGR n. 953 del 30/12/2024 sono state emanate le linee guida denominate “Linee di indirizzo delle cure domiciliari – Regione Abruzzo”, che integrano il “Manuale di accreditamento delle strutture socio-sanitarie – Assistenza Domiciliare Integrata”, approvato con la DGR n. 272/2024[58].

Un esempio che illustra con chiarezza le azioni, gli obiettivi e le aree di intervento è rinvenibile in un recente provvedimento adottato in Veneto. Nel nuovo Piano operativo regionale (Deliberazione della Giunta Regionale n. 277 del 21 marzo 2024), un’ampia sezione è dedicata all’assistenza domiciliare integrata, in particolare con un allegato che definisce le modalità operative e organizzative[59].

All’indomani del periodo pandemico, la regione Piemonte[60] ha avviato un percorso di riforma sanitaria generale, anche se le principali aree di intervento riguardano proprio l’assistenza territoriale[61]. In seguito alla riforma del 2021, la regione ha intrapreso un processo di riorganizzazione del nuovo assetto ADI, basato su quattro pilastri fondamentali: l’adozione delle linee guida che illustra il modello organizzativo e le relative strategie attuative; la definizione delle tariffe del servizio e dei livelli di intensità assistenziali tramite la DGR 12-7386/2023. Inoltre, alle ASL spetta la responsabilità di definire i propri fabbisogni e di sottoscrivere i contratti con le strutture private, mentre l’Azienda Zero è incaricata di stabilire i criteri per la determinazione delle tariffe, in collaborazione con le strutture competenti delle aziende sanitarie. Da ciò si può dedurre una più precisa definizione delle risorse allocate[62] tra le varie ASL, nonché i rispettivi obiettivi.

Relativamente alla questione del personale, si segnala l’iniziativa della Regione Puglia che prova a intervenire per rafforzare questo elemento, a partire dall’assunzione del personale infermieristico per fornire maggiore ausilio ai medici di medicina generale e, più in generale, favorire un miglioramento della presa in carico della popolazione anziana.

In conclusione, si desidera mettere in evidenza il carattere innovativo dell’iniziativa adottata dalla Regione Toscana, che ha stabilito, mediante la Delibera della Giunta Regionale n. 63 del 27 gennaio 2025, le “Linee di indirizzo per l’assistenza odontoiatrica domiciliare”. Tale provvedimento mira a definire le modalità organizzative e assistenziali per la gestione dei pazienti fragili odontoiatrici direttamente presso il proprio domicilio, anche con il coinvolgimento degli odontoiatri in libera professione.

Il nuovo modello umbro tra Enti del Terzo Settore e amministrazione condivisa

Nel settore sanitario, il ruolo del pubblico e del privato è ampiamente riconosciuto come un elemento consolidato sia dalla dottrina che dalla prassi. Al contrario, la comunità come soggetto attivo è considerata una presenza meno diffusa, nonostante l’intervento di questi attori sia destinato a crescere rapidamente per ragioni economiche, sociologiche e giuridiche[63]. Questo elemento è particolarmente rilevante alla luce delle recenti sopravvenienze legislative, prima fra tutte il Codice del terzo settore del 2016[64] e in particolare l’articolo 55 (“Coinvolgimento degli enti del Terzo settore”), la nota sentenza della Corte costituzionale n. 131/2020[65] nonché le numerose e recenti analisi sul tema[66], che riconoscono alla comunità un’importante forma collaborativa diversa da quella contrattuale. Tutto ciò è stato successivamente rafforzato con il d.l. n. 34 del 2020, cd. “decreto Rilancio”, che ha ribadito l’importanza della collaborazione degli Enti del Terzo settore (ETS) con le pubbliche amministrazioni e in particolare nel campo dell’assistenza territoriale (art. 1).

L’ascesa di forme, modelli e strumenti di amministrazione condivisa[67] contribuisce altresì allo sviluppo di attività di cooperazione, condivisione e integrazione della comunità, in particolare il cd. “privato sociale”. In ambito sanitario, si registrano diversi esperimenti di coinvolgimento di questo tipo, seppur in modalità alquanto diverse tra loro[68]. Per questi motivi, è facile prevedere che i piani sanitari e sociosanitari delle regioni, i piani di zona e le programmazioni distrettuali terranno sempre più in considerazione il contributo di questa categoria nella futura sanità territoriale[69].

Come è stato detto, l’ADI dell’Umbria è attualmente annoverata tra quei modelli organizzativi che attuano gli interventi attraverso le proprie strutture, ma a partire da giugno 2024 è stato introdotto un nuovo modello che si distingue per la sua natura innovativa. La precedente Giunta regionale ha infatti definito un nuovo modello che coinvolge direttamente gli enti del Terzo settore, secondo quanto stabilito dalla DGR del 5 giugno 2024, n. 537.

L’originalità dell’approccio emerge chiaramente nel nuovo disegno, basato sull’Intesa con le organizzazioni rappresentative a livello regionale. La proposta progettuale per l’implementazione delle cure domiciliari in Umbria, a valere sulle risorse PNRR, è stata preceduta da una lettera di intenti, sottoscritta da alcuni soggetti[70] e successivamente trasmessa alla regione[71]. Tale documento manifestava la volontà di elaborare e proporre un progetto per la realizzazione di un percorso di co-progettazione, condiviso e partecipativo. A seguito di tale iniziativa, il Direttore regionale Salute e Welfare ha espresso un riscontro positivo alla nota in oggetto, dando avvio a un dialogo con le parti interessate[72].

La deliberazione del 2024, oltre a fissare gli obiettivi richiesti a livello centrale dal PNRR[73], delinea un progetto che prevede lo stanziamento di 41 milioni per il servizio regionale ADI, con tanto di tariffazione prestazionale identificata. La definizione del contenuto del modello, al netto di quanto dovuto in termini di LEA, si realizza attraverso la co-progettazione per valorizzare il contenuto delle prestazioni attraverso il Terzo settore. Tutto ciò si basa sulla sinergia tra i soggetti pubblici coinvolti (Regione e ASL) e le organizzazioni del Terzo settore.

Il nuovo sistema ADI si rifà dunque alla legge regionale umbra n. 2/2023 “Disposizioni in materia di amministrazione condivisa”. Sulla base di questa normativa, la regione riconosce nell’amministrazione condivisa una modalità di esercizio delle funzioni amministrative. In particolare, tale schema si conforma all’art. 4 della suddetta legge che include gli enti e le aziende sanitarie tra i soggetti che dovrebbero favorire le forme di amministrazione condivisa. La co-progettazione (artt. 10-13) è individuata come il procedimento amministrativo tra l’amministrazione procedente e altre eventuali amministrazioni coinvolte nel processo di co-progettazione.

La definizione degli elementi di accessibilità, appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di attesa e continuità assistenziale avverrà durante la fase stessa di co-progettazione. L’intervento deve garantire l’erogazione del servizio nei 12 Distretti sanitari, l’utilizzo di un sistema informativo adeguato e la sua integrazione in una rete solida e ramificata, al fine di fornire un’ampia gamma di prestazioni ai destinatari. Le organizzazioni selezionate devono possedere l’autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria, così come l’accreditamento istituzionale, oltre a essere costituite come Enti del Terzo Settore registrati al Registro Unico Nazionale del Terzo Settore (RUNTS).

Inoltre, l’Intesa prevede la definizione di programmi di integrazione con altre attività (servizi sociali domiciliari), anche se, in realtà, si rinvia a una fase successiva alla suddetta co-progettazione e si considera una possibile integrazione con la Missione 5 del PNRR e con i fondi strutturali europei (art. 5). Ulteriore elemento è l’istituzione del tavolo regionale del partenariato ADI-PNRR (art. 8), presieduto dal Direttore regionale Salute e Welfare, con il compito monitorare l’attuazione dell’Intesa fino alla completa realizzazione delle attività previste.

Il processo di attuazione del modello è rimasto in sospeso fino al 28 maggio scorso, data in cui la Direzione regionale Salute e Welfare ha adottato una determinazione[74] contenente l’avviso pubblico per la manifestazione di interesse da parte degli Enti del Terzo Settore[75].

In conclusione, è necessario considerare che questa regione, in controtendenza con altre, dispone di un sistema di assistenza domiciliare che, già prima del 2021, mostrava livelli di presa in carico di tutto rispetto. Tuttavia, il nuovo disegno non intende continuare sulla scia della tradizione pubblica, ritenendo invece opportuno rifarsi a modalità organizzative diverse. Questo aspetto è significativo del fatto che gli Enti del Terzo settori stanno iniziando ad essere percepiti come soggetti privilegiati nella condivisione dell’attività amministrativa in determinati ambiti, ma al contempo, sia plausibile supporre che tali entità considerino vantaggioso l’utilizzo di ingenti risorse regionali per la realizzazione di codesta riforma. A causa di queste ragioni, l’evoluzione del suddetto modello, che deve ancora prendere avvio, è segnata da dubbi e nodi problematici che potranno però essere analizzati con maggiore attenzione in uno stadio successivo del suo sviluppo.

Quale futuro per l’ADI dopo il 2026?

L’Italia è il paese dell’Unione Europea con la più elevata percentuale di persone over 65 anni rispetto alla popolazione totale. L’aspettativa di vita in buona salute a 65 anni è di 9,5 anni nel nostro paese, risulta dunque inferiore alla media dell’Unione Europea (UE-27), che è di 9,9[76].

Tali dati, da soli, potrebbero essere sufficienti per incentivare le regioni a considerare l’assistenza domiciliare integrata come un servizio essenziale per rispondere ai bisogni di cura di queste persone, nonché per affrontare le numerose sfide che la sanità territoriale attualmente pone.

La consultazione dei dati disponibili sullo stato di avanzamento della riforma suscita però non poche riserve riguardo al reale conseguimento degli obiettivi prestabiliti. Lo sviluppo dell’ADI evidenzia un dato particolarmente preoccupante: le prestazioni hanno una durata piuttosto breve, sebbene nella maggior parte dei casi il periodo di non autosufficienza si protragga per anni.

La relazione di Agenas[77], relativa allo stato dell’arte della riforma nel 2023, ha mostrato un quadro eterogeneo: il numero di persone assistite, pari a 526.000, ha superato il 101%, dell’obiettivo fissato nel decreto del 23 gennaio 2023. Tuttavia, diverse regioni non hanno raggiunto gli obiettivi. L’aumento è stato notevole in alcune regioni, come la PA Trento (235%), la Puglia (145%), la Toscana (144%) e l’Umbria (206%), mentre altre, come la Sardegna (77%), la Sicilia (1%), la Calabria (95%) e la Campania (62%), hanno registrato livelli più bassi. Questo risultato è dovuto anche al ritardo nell’implementazione del sistema di accreditamento. L’intesa CSR n. 151/21, che era prevista entro 12 mesi, è stata formalmente adottata nei tempi solo da nove regioni: Lombardia, Umbria, Sicilia, Abruzzo, Veneto, Molise, Basilicata, Calabria e Liguria. Le altre, invece, hanno avviato il processo nel periodo compreso tra il 2022 (Emilia-Romagna, Sardegna, Marche e Piemonte) e il 2023 (Friuli-Venezia Giulia, Puglia, P. A. Bolzano, Campania, Toscana e Valle d’Aosta)[78].

Più di recente, Agenas ha diffuso anche i dati del monitoraggio 2024 (marzo 2025)[79], dai quali si evince che il numero di persone over 65 assistite ha superato il target previsto, con una percentuale di raggiungimento pari al 119,2% sul valore atteso. Sono stati presi in carico 1.546.443 assistiti over 65, a fronte di un obiettivo di 1.401.144. La copertura dell’ADI è dunque garantita in tutti i distretti, ma con notevoli variazioni nella qualità dei servizi offerti.

Considerando le informazioni attualmente disponibili, i modelli ADI regionali, sebbene rappresentino un processo in evoluzione e, sotto alcuni aspetti, più efficiente rispetto alla situazione pre-2021, non sembrano essere adeguati a gestire l’insieme dei problemi complessi della vita delle persone che usufruiscono di tali servizi.

La logica del puro incremento quantitativo delle prese in carico mette in risalto una serie di questioni ed esigenze che influenzano la sostanza delle cure domiciliari. Se infatti si considerano alcuni elementi, come il numero di accessi e la durata degli interventi, buona parte dei quali viene realizzato nello stesso giorno, si scopre che l’intensità delle prestazioni è decisamente basso[80]. Infine, emerge con chiarezza un altro limite: l’incremento delle persone assistite non sembra consentire una distinzione dei diversi livelli di complessità assistenziali, in controtendenza con le previsioni del D.M. 77 del 2022.

Dall’analisi fin qui condotta risulta evidente che le regioni stanno affrontando in modo disorganico le numerose criticità e le crescenti necessità che stanno alla base delle prestazioni ADI. Questo scenario si traduce in un declino organizzativo che sembra essere destinato a perpetuarsi, conducendo inevitabilmente a un affidamento completo di tali servizi alle organizzazioni private accreditate e alla diffusione di modelli di co-progettazione, similmente a quanto osservato nel modello umbro. La propensione verso questi modelli complica l’integrazione con l’ambito sociale, in virtù di una serie di fattori intrinseci nella natura di tali soggetti[81].

Un’ulteriore questione concerne il sistema di remunerazione ADI, che ad oggi rimane irrisolto. Tale situazione rende urgente la più completa identificazione delle tariffe regionali, al fine di poter definire un sistema nazionale e disporre delle informazioni necessarie per analizzare e confrontare i diversi modelli assistenziali a livello territoriale[82].

A conclusione di questa riflessione, si rileva una notevole difficoltà nel processo di attuazione di questo impianto. A prescindere dalle divergenze organizzative regionali, si registra una pressoché totale assenza di alcune componenti che appaiono imprescindibili per invertire la tendenza.

La piena e concreta applicazione dell’Intesa del 2021, il potenziamento dei sistemi di monitoraggio, l’investimento nel personale (preferibilmente assunzioni attraverso il FSN) e, in particolar modo, la definizione di obiettivi più specifici per quest’ambito, seguendo l’esempio già adottato nel contesto della telemedicina, si pongono come elementi cruciali per il raggiungimento dei traguardi sanciti dal PNRR.

L’attenzione alle complessità assistenziali, indipendentemente dal loro livello di gravità, si configura come il principio guida di tutto il modello. Il disegno costituzionale delle amministrazioni sanitarie trova nell’assistenza delle persone anziane e non autosufficienti una sfida di proporzioni ragguardevoli.

Le regioni e tutte le altre entità coinvolte sono pertanto tenute ad agire con la massima consapevolezza e responsabilità[83]. Il successo della riforma dipende in misura significativa dalla capacità di sviluppare e attuare gli interventi programmati e di pianificare efficacemente la fase successiva all’allocazione delle risorse finanziarie previste dal Piano.

Note

^[1] K. Buse, S Hawkes, Health in the sustainable development goals: ready for a paradigm shift? In Globalization and health, 11, 1, 2015, pp. 1-8.

^[2] Riflessioni evincibili in F. Aperio Bella (a cura di), One health: la tutela della salute oltre i confini nazionali e disciplinari, I report del CesDirsan, Napoli, Editoriale scientifica, 2022.

^[3] United Nations, The 2030 Agenda for sustainable development, New York, United Nations.

^[4] Ö. August, Long-term care, Research Handbook on Health Care Policy, Celthenham, Edward Elgar Publishing, 2024, pp. 191-207.

^[5] Oecd, The Economic Benefit of Promoting Healthy Ageing and Community Care, OECD Health Policy Studies, Paris, Oecd Publishing, 2025.

^[6] Cfr. World Health Organization, The growing need for home health care for the ederly, 2015.

^[7] https://op.europa.eu/webpub/empl/european-pillar-of-social-rights/en/

^[8] Consiglio dell’Unione Europea, Raccomandazione del Consiglio dell’8 dicembre 2022relativa all’accesso a un’assistenza a lungo termine di alta qualità e a prezzi accessibili, 2022/C 476/01.

^[9] Parlamento europeo, Regolamento (UE) 2021/522 del Parlamento europeo e del Consiglio del 24 marzo 2021 che istituisce un programma d’azione dell’Unione in materia di salute per il periodo 2021-2027 («programma UE per la salute») (EU4Health) e che abroga il regolamento (UE) n. 282/2014 (Testo rilevante ai fini del SEE).

^[10] Il cuore del Next Generation EU è costituito dal Dispositivo per la ripresa e la resilienza (o Recovery Fund), che prevede prestiti e sovvenzioni per un totale di 672 miliardi di euro destinati a sostenere le riforme economiche e gli investimenti nei Paesi dell’UE.

^[11] Sul tema F. Merloni, Diritti e pubbliche amministrazioni nell’austerità liberista. Storia di un abbandono, Napoli, Editoriale Scientifica, 2025.

^[12] A. Pioggia, La sanità nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, in Giornale di diritto amministrativo, 2, 2022, pp. 165-173; R. Balduzzi, Diritto alla salute e sistemi sanitari alla prova della pandemia: Le «lezioni» di alcuni Piani nazionali di ripresa e resilienza, in DPCE Online, 1, 2023, p. 399 ss.; L. Busatta, Potenzialità e aspetti critici del nuovo volto della sanità territoriale, tra esigenze di uniformità e difficoltà attuative, in Federalismi, 26, 2023, 18-39.

^[13] Si pensi che l’assistenza domiciliare era fortemente incoraggiata come modalità di cura da implementare in alternativa ai ricoveri ospedalieri sin dal Piano Sanitario Nazionale 1998-2000.

^[14] DPCM 12 gennaio 2017.

^[15] Si veda F.G. Cuttaia, Il recupero della centralità del diritto alla salute, Torino, Giappichelli, 2022, 118 ss.; L. Chieffi, Una nuova stagione per i diritti sociali? La spinta offerta dal Recovery Fund per il rilancio dei welfare sanitario, in BioLaw Journal, 4, 2021, pp. 3-9.

^[16] Diffusamente sul tema, si veda il contributo di A. Pioggia in questo volume.

^[17] M6C1 – Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale Case della Comunità e presa in carico della persona; Casa come primo luogo di cura e telemedicina: Casa come primo luogo di cura (ADI); Implementazione delle Centrali operative territoriali (COT); Telemedicina per un migliore supporto ai pazienti cronici, M6C2 – Innovazione, ricerca e digitalizzazione del Servizio Sanitario; Aggiornamento tecnologico e digitale; Formazione, ricerca scientifica e trasferimento tecnologico; Rafforzamento dell’assistenza sanitaria intermedia e delle sue strutture (Ospedali di Comunità).

^[18] R. Caridà, Il Piano Nazionale di Ripresa e di Resilienza: la semplificazione normativa nella prospettiva della realizzazione degli investimenti previsti nel Piano, le forme di raccordo con le regioni, in Italian Papers on Federalism, 2022.

^[19] In tal senso F. Foglietta, Le diverse modalità di lettura della territorialità, in C. Bottari (a cura di), L’assistenza territoriale: nuova centralità dei sistemi sanitari, Rimini, Maggioli editore, 2022, p. 9.

^[20] Nel contesto dell’assistenza domiciliare integrata, l’interazione tra il medico di famiglia e la persona assistita riveste un ruolo di fondamentale rilievo. Il medico di base mantiene un ruolo cruciale nella gestione del paziente a casa, garantendo l’erogazione delle cure appropriate e instaurando un rapporto di reciproca fiducia con il paziente e la sua famiglia. Il medico di medicina generale possiede le competenze necessarie per cogliere le necessità del paziente e della sua famiglia, garantendo, in un certo senso, un sostegno psico-emotivo durante la delicata fase dell’assistenza domiciliare. In merito ai MMG, si rinvia a F. Giglioni, I medici di medicina generale nella riscrittura dell’assistenza sanitaria territoriale, in Le Istituzioni del Federalismo, 4, 2024, pp. 875-896.

^[21] I tre livelli dell’ADI, determinati secondo l’intensità delle cure, sono: bassa intensità (livello 1), per quadri clinici e funzionali di media entità; media intensità (livello 2), che rivela una maggiore complessità; e alta intensità (livello 3), dove rientrano patologie avanzate e la cui gestione richiede ripetuti e specifici interventi.

^[22] G. Gardini, Dalla “questione meridionale” alla “questione settentrionale”: l’amministrazione regionale in cerca di identità, in Le Istituzioni del Federalismo, 1, 2010, p. 45.

^[23] A. Sciortino, L’impatto del PNRR sulle disuguaglianze territoriali: note introduttive, in Rivista AIC, 3, 2022, pp. 270-280.

^[24] In questo senso, D. Morana, L’appropriatezza quale oggetto di valutazioni tecnico-scientifiche nel sistema di riparto delle competenze fra Stato e regioni, in Corti supreme e salute, 1, 2024, pp. 87-102.

^[25] Diffusamente sul punto, si veda A. Pioggia, Cura e pubblica amministrazione. Come il pensiero femminista può cambiare in meglio le nostre amministrazioni, Bologna, Il Mulino, 2024.

^[26] In tal senso, Corte Cost., sent. n. 399 del 1996.

^[27] L’intesa n.151 del 2021 della Conferenza Stato-Regioni, adottato il 4 agosto 2021 stabilisce gli standard strutturali, tecnologici e organizzativi per assicurarne la qualità, vincolando le Regioni e Province autonome a adeguare i rispettivi sistemi entro 12 mesi dalla data di approvazione.

^[28] Il D.M. del 13 marzo 2023 ha fissato un costo medio di 1.977,94 euro per la presa in carico presso il domicilio del paziente.

^[29] In merito a ciò, si veda G. Pastori, Pubblico e privato nella sanità e nella assistenza, in Sanità Pubblica, 2002, p. 11.

^[30] G. Pisani, L’integrazione socio-sanitaria come chiave per l’attuazione del diritto alla salute, in Materiali per una storia della cultura giuridica, 2, 2022, p. 475.

^[31] Ci si riferisce in particolare alla l. n. 328 del 2000 e al DM 77 del 2022.

^[32] In merito a ciò, si rinvia a C. Buzzacchi, Le politiche di integrazione socio-sanitaria e il diritto delle Regioni, in Quaderni di Comunità: persone, educazione e welfare nella società 5.0, 2, 2023, pp. 237-242.

^[33] Si tratta del d.lgs. n. 62/2024 che, tra le varie disposizioni, dedica particolare attenzione all’importanza della centralità della persona e dell’ambiente familiare, con il diritto di accedere a interventi integrati all’interno del proprio contesto di vita.

^[34] Si segnala anche la l. n. 33 del 23 marzo 2023, in cui il tema dell’integrazione sociosanitaria è definita come una misura che deve essere realizzata sia sotto il profilo formale che sostanziale (art. 2.1) e con una serie di disposizioni concernenti l’ambito sanitario, quello sociosanitario e, appunto, quello sociale (art. 4).

^[35] Allegato B “Linee guida per la programmazione e la realizzazione degli interventi e dei servizi alla persona ad elevata integrazione sociosanitaria”.

^[36] Le due COT visualizzano le disponibilità di inserimento in una struttura territoriale, ospedaliera, oppure la capienza di prestazioni di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) e di riabilitazione domiciliare ed ambulatoriale.

^[37] Ministero della Salute, Annuario Statistico del Servizio Sanitario Nazionale - Anno 2023, Roma, 2025: https://www.salute.gov.it/new/it/pubblicazione/annuario-statistico-del-servizio-sanitario-nazionale-anno-2023/

^[38] Deliberazione della Giunta Regionale n. 1075 del 13 luglio 2017 recante “Revisione del modello regionale delle Cure Domiciliari: primi indirizzi organizzativi per le Aziende ULSS”.

^[39] Figura che era già presente nel modello della Regione Piemonte con la funzione di agevolare, monitorare e coordinare il percorso assistenziale, assicurandone così la continuità, al fine di garantire la risposta sociosanitaria adeguata nell’ambito dei servizi ospedalieri e territoriali. In merito a ciò, si veda l’Allegato A della Deliberazione della Giunta Regionale n. 41 del 2002 recante “Linee guida per l’attivazione del servizio di Cure Domiciliari nelle Aziende Sanitarie Locali della Regione Piemonte relativamente ai soggetti in età evolutiva”.

^[40] Programma operativo regionale a favore di persone anziane e non autosufficienti del 2024.

^[41] Piano per la salute del Trentino 2025-2030, ma anche il Piano di programmazione dell’assistenza territoriale 2024- 2026 della Regione Lazio.

^[42] Il PSSR Marche 2023-25 “Salute, sicurezza e innovazione per i cittadini marchigiani” e il Piano socio-sanitario 2025-50 della Regione Piemonte.

^[43] Diffusamente su questo tema, sia consentito il rinvio a F. Merenda, Le regioni e le politiche sanitarie nell’attuazione del Pnrr: il caso dell’assistenza domiciliare integrata, in Italian Papers on Federalism, 3, 2025, pp. 45-74.

^[44] Cfr. C. Tubertini, Dalle Case della salute alle Case della comunità: la nuova sanità territoriale in Emilia-Romagna, in Corti supreme e salute, 3, 2023, pp. 641-651.

^[45] Si veda Salutequità, Fact checking sulla riforma dell’assistenza territoriale. Focus ADI. Stato di avanzamento dei principali provvedimenti, in salutequita.it.

^[46] Deliberazione della Giunta Regionale, 20 aprile 2025, n. 632.

^[47] Cfr. Manuale per gestire in sicurezza la terapia farmacologica del 2022.

^[48] In particolare, viene prescritta particolare attenzione alle associazioni tra farmaci, alle associazioni, agli effetti indesiderati e agli errori di dosaggio.

^[49] Questa regione ha già implementato, a partire dal 2006, servizi di assistenza domiciliare integrata per anziani non autosufficienti e affetti da patologie degenerative, incluse tra le prestazioni per la non autosufficienza assegnate ai distretti sociosanitari.

^[50] Delibera di Giunta Regionale n. 426 del 11 maggio 2023.

^[51] Deliberazione N° XII / 717 Seduta del 24/07/2023.

^[52] F. Tuccari, La nuova sanità territoriale: realtà o illusione? La situazione della Regione Basilicata, in Corti Supreme e salute, 3, 2023, p. 655.

^[53] Ad esempio, si indica come obiettivo prioritario che le COT debbano operare in stretta integrazione e sinergia con la centrale operativa ADI o meglio con l’équipe delle cure domiciliari e delle cure palliative.

^[54] Si veda in particolare la percentuale di persone anziane assistite in ADI nell’anno 2023 nel sopra citato rapporto di Italia Longeva del 2024.

^[55] Ciò si evince nell’attuale Piano strategico regionale per il periodo 2021-2030, che precede peraltro il dispositivo della resilienza del 2021.

^[56] Deliberazione 28 novembre 2024, n. 1030 recante “Accordo quadro per la realizzazione di sperimentazioni per la riforma dell’assistenza territoriale e domiciliare mirata alla popolazione anziana”.

^[57] Questo accordo si basa su una sperimentazione che sarà monitorata da un Comitato Tecnico Paritetico, come previsto dall’articolo 3 dell’accordo.

^[58] Il contenuto delle linee guida si distingue sia per l’opera di dettaglio che per la specificazione di alcuni aspetti, come gli elementi che caratterizzano la presa in carico e il ricorso alla telemedicina, nonché per gli elementi che accomunano e distinguono l’ADI con le Cure Palliative domiciliari, i punti chiave che si occupano della presa in carico (Pua, Cot, Uvm); chiara e dettagliata distinzione tra il Piano assistenziale individuale (Pai) e il Piano di riabilitazione individuale (Pri); ruoli e funzioni di specifiche figure professionali (infermiere case manager, infermiere di famiglia, unità di continuità assistenziale); funzioni del distretto; formazione del personale.

^[59] Ogni ambito di applicazione dell’ADI viene specificato in virtù dell’ambito di applicazione e suddiviso sulla base di alcuni indicatori: azioni di potenziamento, indicatore e valore atteso, breve o lungo termine, flusso informativo.

^[60] Il Piemonte già nel 2002 aveva introdotto un modello di cure domiciliari per le ASL presenti sul territorio regionale con la D.G.R. n. 41-5952 del 7 maggio 2002 e poi con la D.G.R. n. 10-5605 del 2 aprile 2007 ha definito le funzioni riabilitative domiciliari per le ASL.

^[61] Cfr. G. Sobrino, I primi tentativi e le prospettive di riforma della sanità piemontese dopo l’emergenza Covid (con particolare riferimento all’assistenza territoriale), in Le Regioni, 5, 2021, pp. 1321-1334.

^[62] Sul tema si veda C. Travaglini, I costi dell’assistenza domiciliare integrata, in amsacta.unibo.it, 2024, p. 8.

^[63] Diffusamente sul punto si veda F. Aperio Bella, Pubblico, privato e comunità in sanità: prospettive collaborative guardando al Terzo settore, in M. A. Sandulli, F. Aperio Bella, A. Coiante, C. F. Iaione (a cura di), Pubblico, privato e comunità in sanità, Napoli, Editoriale scientifica, 2024, pp. 13-52.

^[64] D.lgs. 3 luglio 2017, n. 117 recante “Codice del Terzo settore, a norma dell’articolo 1, comma 2, lettera b), della legge 6 giugno 2016, n. 106”.

^[65] Cfr. A. Fici, L. Gallo, F. Giglioni (a cura di), I rapporti tra pubbliche amministrazioni ed enti del Terzo Settore dopo la sentenza della Corte costituzionale n. 131 del 2020, Napoli, Editoriale Scientifica, 2020.

^[66] Sul tema, si rinvia a L. Gori, Terzo settore e Costituzione, Torino, Giappichelli, 2022; D. Palazzo, Pubblico e privato nell’attività di interesse generale. Terzo settore e amministrazione condivisa, Torino, Giappichelli, 2022.

^[67] Cfr. G. Arena, M. Bombardelli, L’amministrazione condivisa, Università degli Studi di Trento, 2022, pp. 1-168; F. Giglioni, Il diritto dell’amministrazione condivisa, Milano, Franco Angeli, 2025.

^[68] A. Ripepi, Enti del Terzo Settore e tutela della salute nel contesto post-pandemico: analisi della normativa regionale in materia. Verso un’amministrazione condivisa in ambito sanitario (?), in Corti supreme e salute, 2, 2025, pp. 6-7.

^[69] Sul tema A. V. Fedeli, A. Bianco, M. Ubezio, Gli enti del terzo settore nei servizi sociosanitari tra concorrenza e amministrazione condivisa, Rimini, Maggioli editore, 2024, pp. 101-108.

^[70] Confcooperative Umbria, Agci Umbria, Aiop Umbria, ARIS Umbria, Confindustria Umbria, Federfarma Umbria, Legacoop Umbria e Cna Umbria.

^[71] Nota prot. 0037544 del 22/02/2024.

^[72] Nota prot. 0047564 del 05/03/2024.

^[73] Assistere il 10% over 65, pari a 22.085 persone in Umbria, da raggiungere con un target incrementale di 12.557 persone prese in carico in più (2026), delle quali 8.445 a valere su risorse PNRR.

^[74] Determinazione dirigenziale 28 maggio 2025, n. 5472.

^[75] L’avviso definisce l’oggetto e la finalità, il volume massimo delle prestazioni, i requisiti di idoneità professionale, le condizioni di partecipazione all’avviso, criteri e procedure di valutazione, la fase della co-progettazione.

^[76] Cfr. Long-term care report – Trends, challenges and opportunities in an ageing society. Volume II, Country profiles, Publications Office, 2021, https://data.europa.eu/doi/10.2767/183997.

^[77] Agenas, Relazione di sintesi sul monitoraggio degli obiettivi previsti dal Decreto Interministeriale 24 novembre 2023, in agenas.gov.it

^[78] Si veda T. Aceti, C. Mariotti, P. Del Bufalo, Assistenza domiciliare integrata (ADI) e PNRR: garantire in tutte le Regioni il rispetto degli standard, in saluteequità.it, 2025.

^[79] Agenas, Report nazionale di sintesi dei risultati del monitoraggio DM 77/2022. I semestre 2025, in agenas.gov.it.

^[80] Cfr. A. Pioggia, L’impatto dell’aziendalizzazione sulla dimensione territoriale della sanità. Un arretramento senza ritorno?, in Le Regioni, 53, 4-5, 2025, pp. 743-765.

^[81] Riflessioni di questo tipo sono evincibili in A. Pioggia, L’assistenza alle persone anziane non autosufficienti nella legge delega 33 del 2023: una “pericolosa” risposta sociale alle carenze del sistema sanitario? in Sistema salute, 1, 2024, pp. 53-64.

^[82] Sul punto si segnala il report Agenas, Assistenza domiciliare, residenziale e semi-residenziale: analisi comparative delle tariffe vigenti a livello regionale, agenas.gov.it.

^[83] In coerenza con Consiglio di Stato sez. III, 06/12/2023, n. 10570.