Cure farmaceutiche domiciliari: la casa come luogo privilegiato di accesso al farmaco / Alice Cauduro

Ricercatrice a tempo determinato in Diritto amministrativo, Università di Torino.

Premessa

Con l’evoluzione della ricerca scientifica, anche in Italia il farmaco ha progressivamente assunto un ruolo centrale nella cura della persona, fino a configurarsi, a partire dalla seconda metà del Novecento, come indicatore della storia del Servizio sanitario nazionale (SSN) e, dunque, dell’effettività dell’universalismo nell’accesso alle cure[1]. Invero, già alla fine del XIX secolo si discorreva di assistenza farmaceutica e, ancor prima dell’affermarsi della produzione industriale di massa, la farmacia era un luogo significativo non soltanto per la dispensazione, ma anche per la produzione dei farmaci[2]. In più occasioni è stato sottolineato come, successivamente, il servizio di erogazione dei farmaci sia passato dal “monopolio delle farmacie” nell’ambito dell’assistenza farmaceutica a un modello – seppur facoltativo – di distribuzione diretta da parte delle aziende sanitarie e delle strutture pubbliche, volto a garantire i farmaci necessari ai pazienti in assistenza domiciliare, residenziale e semiresidenziale[3]. Peraltro, già in precedenza con la legge istitutiva del SSN era stata prevista la possibilità di accesso diretto ai farmaci nei casi di ricovero ospedaliero[4]. Tracce del legame, non solo lessicale, tra farmaci e farmacie si possono trovare nella norma dedicata all’assistenza farmaceutica, laddove stabilisce che «l’unità sanitaria locale [oggi azienda n.d.r.] eroga l’assistenza farmaceutica attraverso le farmacie di cui sono titolari enti pubblici e le farmacie di cui sono titolari i privati, tutte convenzionate»[5]. A seguito dell’istituzione del SSN la farmacia ha continuato ad essere un luogo di riferimento per l’accesso al farmaco.

L’assistenza farmaceutica attraversa oggi in modo trasversale tutti gli spazi di cura del SSN, dalla sanità ospedaliera a quella territoriale e domiciliare. Non vi è dubbio che nella modalità di accesso al farmaco, in qualunque luogo avvenga, rilevi la sua classificazione. A seguito dell’istituzione del modello sanitario universalistico, il meccanismo della rimborsabilità dei farmaci è stato introdotto non solo tenendo conto della loro classificazione, in quanto essenziali o per le malattie gravi o croniche, ma anche sulla base del luogo di erogazione[6]. Volendo concentrare l’attenzione sui luoghi in cui il SSN colloca l’assistenza farmaceutica – che include, in tutto o in parte, la somministrazione dei farmaci a domicilio del paziente – occorre anzitutto considerare che il sistema unitario di prestazioni curative comprende l’assistenza medico-generica, specialistica, infermieristica, ospedaliera e farmaceutica[7]. Le prestazioni medico-generiche, pediatriche, specialistiche e infermieristiche sono erogate non solo in forma ambulatoriale, ma anche domiciliare[8]. Inoltre, le prestazioni specialistiche possono essere rese al domicilio dell’utente nelle modalità tali da consentire la riduzione dei ricoveri ospedalieri[9].

Dalla normativa richiamata emerge, anzitutto, la consapevolezza del legislatore che le farmacie non costituiscono necessariamente i luoghi più idonei per l’accesso al farmaco[10]. Tale considerazione si giustifica se si considera che il progresso della ricerca scientifica ha determinato una significativa diversificazione delle tipologie farmaceutiche, tanto che, oggi, la somministrazione di numerosi farmaci richiede specifiche competenze professionali. Inoltre, con l’istituzione del SSN pubblico e universalistico – che ricomprende le prestazioni ambulatoriali, ospedaliere e domiciliari – il ruolo del personale sanitario nell’impiego dei farmaci è divenuto centrale, in particolare nell’ottica di garantire l’aderenza terapeutica del paziente[11]. Così, seppure già all’epoca dell’istituzione del SSN era chiaro che l’accesso domiciliare alle cure sanitarie (comprese quelle farmaceutiche) potesse migliorare la continuità assistenziale e ridurre i ricoveri ospedalieri, oggi occorre interrogarsi su quanto tale prospettiva corrisponda (e possa effettivamente dare attuazione) al principio di prossimità della cura e alla centralità della persona posti a fondamento del SSN[12], oltre che al dettato costituzionale (artt. 2 e 3 Cost.). Si tratta, in altri termini, di un interrogativo ineludibile nella prospettiva della “cura” che l’amministrazione sanitaria è chiamata a garantire non solo al paziente, ma anche al familiare o caregiver, andando oltre la dimensione della mera prestazione sanitaria o farmaceutica[13].

I “farmaci a domicilio” al crocevia tra ospedale e territorio

Analizzando i nodi delle cure farmaceutiche domiciliari va anzitutto chiarito il confine tra ospedale e territorio nell’assistenza farmaceutica. Il legislatore nazionale ha previsto diverse modalità di erogazione dei farmaci agli assistiti. In particolare, l’accesso ai farmaci che richiedono un controllo ricorrente del paziente può avvenire: attraverso le farmacie convenzionate, pubbliche e private, secondo le medesime modalità previste per la distribuzione tramite le strutture aziendali del SSN, da definirsi con convenzione[14]; mediante distribuzione diretta da parte delle aziende sanitarie, con riferimento ai farmaci necessari al trattamento dei pazienti in assistenza domiciliare, residenziale e semiresidenziale; ovvero – per garantire la continuità assistenziale – mediante fornitura diretta da parte della struttura pubblica, limitatamente al primo ciclo terapeutico completo, sulla base di direttive regionali, per il periodo immediatamente successivo alla dimissione dal ricovero ospedaliero o alla visita specialistica ambulatoriale[15]. I farmaci erogabili mediante la c.d. distribuzione diretta da parte delle strutture pubbliche sono ricompresi nel PHT, ossia nel Prontuario della distribuzione diretta o della presa in carico e della continuità terapeutica ospedale (H)–territorio (T). Con riferimento a tale modalità di erogazione, la giurisprudenza amministrativa ha chiarito che i farmaci appartenenti alla classe A di rimborsabilità e inseriti nel PHT, in ragione delle loro caratteristiche, risultano compatibili esclusivamente con forme di distribuzione diretta, tramite i reparti o i servizi farmaceutici delle aziende sanitarie o ospedaliere ovvero mediante la distribuzione “per conto” tramite le farmacie convenzionate; al contempo, la stessa giurisprudenza ha precisato che la distribuzione “per conto” costituisce essa stessa una modalità di “distribuzione diretta”, alternativa alle altre, realizzata attraverso strutture pubbliche e private[16]. Sul punto, è utile evidenziare fin d’ora che il ricorso alla distribuzione “per conto”, tramite le farmacie convenzionate, non rappresenta un obbligo, ma è «rimesso alla facoltà delle Regioni, nell’esercizio della discrezionalità che loro compete nella organizzazione del servizio di assistenza diretta»[17].

Il Ministero della Salute ha chiarito la definizione e l’ambito di applicazione della c.d. “distribuzione diretta” quale «forma di erogazione dei farmaci al paziente, per il consumo al proprio domicilio, alternativa alla tradizionale acquisizione degli stessi presso le farmacie», facendovi ricomprendere le distribuzioni effettuate attraverso le strutture sanitarie, oltre a quelle «effettuate attraverso le farmacie “per conto” delle aziende sanitarie locali sulla base di specifici accordi con le farmacie convenzionate»[18].

L’erogazione diretta si applica principalmente a farmaci inclusi nel PHT, che comprende farmaci utilizzati per trattamenti complessi o a lungo termine, come, ad esempio, i farmaci oncologici o per le malattie croniche. Nella modalità di distribuzione diretta è possibile accedere sia ai farmaci di fascia H – ovvero ad uso ospedaliero, distribuiti solo dalle farmacie ospedaliere o dal servizio farmaceutico territoriale delle aziende sanitarie locali ai pazienti in day hospital o ospedalizzati in regime ordinario, o domiciliare – sia ai farmaci di fascia H-T, cioè della presa in carico e della continuità terapeutica ospedale-territorio inclusi nel PHT, poiché l’erogazione diretta dei farmaci, in qualunque delle forme organizzative previste dalla legge[19] è considerata una possibile «modalità di erogazione dei farmaci, per la somministrazione al domicilio dell’assistito»[20].

Si è sottolineato che le strutture ospedaliere svolgono un ruolo preminente e fondamentale nella tutela della salute, la quale richiede un continuo approvvigionamento di farmaci per garantire l’erogazione delle prestazioni essenziali di assistenza, incluse quelle di natura farmaceutica; al contempo, è stato considerato come innegabile il fatto che l’erogazione diretta costituisca una modalità di distribuzione idonea a consentire un’assistenza al paziente caratterizzata da maggior qualità per il paziente[21]. Da tempo, inoltre, si è affermato che la distribuzione farmaceutica può essere legittimamente effettuata al domicilio dell’assistito, senza necessità di ricorrere all’acquisto del preparato presso la farmacia territoriale, in quanto il prodotto si inserisce sostanzialmente nell’ambito di una terapia tipicamente ospedaliera. In tale prospettiva, i “farmaci a domicilio” sono stati ricondotti all’assistenza ospedaliera anche nei casi in cui manchi una presenza continuativa del personale sanitario presso il domicilio dell’assistito, se il modello organizzativo risulta caratterizzato da un qualificato controllo da parte della struttura ospedaliera sull’intero trattamento terapeutico, la quale definisce tempi e modalità del programma curativo e ne verifica l’effettivo svolgimento[22].

Si ritiene che l’erogazione diretta dei farmaci possa garantire una migliore qualità dell’assistenza, considerando una maggiore conoscenza complessiva degli stessi, la farmacovigilanza, il controllo dell’aderenza terapeutica, nonché la possibilità di un rapporto continuo tra farmacista e paziente; invece, nella distribuzione convenzionata, dove il paziente può ritirare il farmaco in qualsiasi farmacia con prescrizione del medico, verrebbe meno la continuità del rapporto[23].

La casa come luogo (non sempre) privilegiato di accesso al farmaco

Nella riflessione sul luogo di cura farmaceutica privilegiato, la stessa Agenzia italiana del farmaco (AIFA) ha chiarito che l’ospedale è ormai concepito come area della terapia intensiva e della criticità, mentre alla medicina territoriale viene affidata la gestione della cronicità, con l’esigenza di garantire una continuità assistenziale tra ospedale (Area intensiva) e territorio (Area della cronicità). In tale prospettiva, il PH-T assicurerebbe tale continuità, ponendo il paziente al centro della strategia assistenziale, senza che a muovere tale scelta sia il mero contenimento della spesa. Secondo l’AIFA tale modello realizzerebbe un beneficio al paziente evitando che debba recarsi presso la struttura specialistica ospedaliera esclusivamente in ragione dell’accesso al farmaco. Si delineano perciò tre ambiti di terapia, diversi per quanto attiene al luogo di assistenza e di conseguenza alle modalità distributive. Un primo ambito (c.d. Area H), di terapia intensiva ospedaliera, con relativo Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO), i cui farmaci sono distribuiti esclusivamente dalla farmacia ospedaliera ai pazienti ospedalizzati o in ospedalizzazione domiciliare. Un secondo ambito (c.d. Area H-T), della presa in carico e della continuità terapeutica, con relativo PH-T. Un terzo ambito (c.d. Area T), della cronicità o anche di terapie a breve termine, per le situazioni cliniche che non richiedono la ospedalizzazione, con relativo Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN) con distribuzione da parte delle farmacie pubbliche e private. In tale contesto, il PH-T si configura come lo strumento che individua l’elenco dei farmaci per i quali sussistono condizioni di impiego clinico e di setting assistenziale compatibili con la distribuzione diretta, ferma restando la circostanza che la loro effettiva adozione, con riguardo all’entità e alle modalità dei farmaci inclusi, risulta condizionata dall’assetto normativo, dalle scelte organizzative e dalle strategie assistenziali[24].

L’esperienza pandemica ha certo evidenziato l’importanza delle cure domiciliari e, in tal senso, il Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale è un ulteriore snodo della disciplina dell’assistenza farmaceutica domiciliare[25]. L’assistenza domiciliare è qui intesa come un servizio a valenza distrettuale, finalizzato all’erogazione, presso il domicilio dell’assistito, di interventi caratterizzati da un livello variabile di intensità e complessità assistenziale, inseriti in specifici percorsi di cura e in un piano personalizzato di assistenza; in tale prospettiva, «la casa come primo luogo di cura viene individuata all’interno della programmazione sanitaria nazionale quale setting privilegiato dell’assistenza territoriale»; nel quadro post-pandemico delineato dal legislatore nazionale assume, inoltre, un ruolo peculiare l’ospedale di comunità, configurato come una struttura con funzione intermedia tra il domicilio e il ricovero ospedaliero, nella quale è espressamente valorizzato il coinvolgimento attivo del paziente e del familiare o caregiver, anche attraverso il rafforzamento della consapevolezza e della capacità di «auto-cura», mediante percorsi di formazione e addestramento funzionali alla gestione delle nuove condizioni cliniche e terapeutiche. Coerentemente, tra le principali categorie di pazienti eleggibili all’accesso all’ospedale di comunità rientrano, in termini generali, coloro che necessitano di assistenza nella somministrazione dei farmaci o nella gestione di presidi e dispositivi, nonché di interventi di affiancamento, educazione e «addestramento» del paziente e del caregiver in vista del rientro al domicilio.

Questa tipologia di ospedale dovrebbe perciò diventare un luogo di ricovero in cui pazienze, familiari e caregiver, possono essere coinvolti attivamente nell’apprendimento della modalità di somministrazione dei farmaci. Eppure, il regolamento desta alcune perplessità nella scelta dei vocaboli: dall’ambiguità dell’«auto-cura», al termine «addestramento», solitamente utilizzato in ambito militare o nell’allenamento di animali ausiliari. La nuova normativa rischia così di ingenerare la falsa convinzione che la cura si realizzi in qualche momento di preparazione in ospedale, per poi poter proseguire quotidianamente nel proprio domicilio. Inoltre, la normativa non sembra contemplare una condivisione con il paziente, familiari e caregiver, riguardo tempi e modi del ritorno a casa.

Perciò, se la casa è il luogo dove il paziente, specie in condizioni di cronicità, può certo trovare lo spazio ideale di cura, il «ritorno a domicilio» può rilevarsi un momento estremamente faticoso per i familiari e caregiver, soprattutto se si è ingenerata l’idea che pochi momenti di osservazione in ospedale possano bastare per essere “addestrati” a somministrare farmaci.

La pandemia Covid-19 ha inoltre mostrato che “non tutte le case sono uguali”. Le condizioni socioeconomiche (quindi anche abitative) di alcuni pazienti non garantiscono un’adesione terapeutica ottimale[26]. Per questo la casa come primo luogo di cura va garantita disvelando le “trappole della domiciliarità”[27]. E, in tal senso anche il regolamento qui richiamato pare esemplificativo di come il quadro normativo di riferimento in sanità non sia mutato significativamente a seguito della pandemia[28].

Ad ogni modo, se è vero che nel corso del tempo è aumentata la consapevolezza dell’importanza di garantire cure domiciliari, specie per le cronicità, è allora l’effettività della cura farmaceutica domiciliare che occorre considerare.

Alla luce della cornice normativa qui richiamata è di interesse guardare al rinnovato ruolo assegnato alle farmacie, specie nelle cronicità, non solo come luogo di distribuzione del farmaco, ma anche di servizi[29]. Infatti, con l’obiettivo del potenziamento delle cure domiciliari e affinché la casa possa diventare il contesto (setting) privilegiato dell’assistenza territoriale, lo stesso regolamento qui richiamato, evidenzia che le farmacie convenzionate con il SSN – distribuite in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale – operano come presidi sanitari di prossimità e costituiscono una componente essenziale e strutturale del SSN. La loro diffusione capillare garantisce quotidianamente l’erogazione di servizi sanitari. In questo contesto rientrano, in particolare, la dispensazione dei farmaci, la possibilità per i pazienti cronici di accedere a percorsi personalizzati di fornitura dei farmaci, le attività di farmacovigilanza, nonché gli ulteriori servizi[30]. In tale prospettiva, con l’idea che la “farmacia dei servizi” possa migliorare la personalizzazione delle cure, specie per i pazienti cronici, il farmacista rivestirebbe un ruolo “informativo” di rilievo, anche rispetto alla figura del caregiver[31]. E, tuttavia, occorrerebbe tener conto della qualificazione professionale del farmacista ed evitare che la sfida al collegamento informativo tra farmacista e specialista finisca per alimentare il senso di abbandono del paziente e dei suoi familiari nella presa in carico sanitaria[32].

In linea con la tendenza richiamata, recentemente diversi farmaci per malattie croniche sono transitati dall’elenco dei farmaci erogati dalle farmacie ospedaliere a quello delle farmacie territoriali. Nella prospettiva di un periodico aggiornamento degli elenchi del PHT si inserisce, infatti, la legge di bilancio 2024 laddove prevede che per agevolare gli assistiti nell’accesso al farmaco, in un’ottica di prossimità, l’AIFA provveda ad aggiornare il PHT individuando sia l’elenco di farmaci che per le loro caratteristiche farmacologiche possono passare dalla classificazione nell’A-PHT alla classe A, sia l’elenco dei farmaci del PHT non coperti da brevetto che possono essere assegnati alla distribuzione in regime convenzionale attraverso le farmacie aperte al pubblico[33].

Le cure farmaceutiche domiciliari tra costi e diritti

L’AIFA ha di recente provveduto ad aggiornare il PHT per il transito dal regime di classificazione A-PHT alla fascia A di farmaci afferenti a specifiche classi farmacologiche[34]: tra i primi le “gliptine” (farmaci antidiabetici). Si tratta di un caso interessante per chiarire il ruolo che il legislatore sembra voler assegnare alle farmacie nell’accesso alle cure farmaceutiche domiciliari. La decisione dell’AIFA è stata assunta muovendo dalla considerazione che il processo di distribuzione del farmaco si inserisce in una logica di semplificazione della dispensazione, finalizzata, tra l’altro, alla valorizzazione del ruolo del farmacista nella promozione della continuità e dell’aderenza terapeutica, in particolare nella gestione del rapporto tra il paziente e l’accesso al medicinale necessario in ragione della cronicità della patologia[35]. Per questo tipo di farmaci l’AIFA ha ritenuto sussistere i criteri per favorirne l’accesso in termini di prossimità attraverso le farmacie territoriali; con ciò si è inteso estendere ad ulteriori popolazioni di pazienti la possibilità di evitare di «recarsi alla struttura specialistica ospedaliera esclusivamente in ragione dell’accesso al farmaco»[36].

In seguito, l’AIFA ha nuovamente aggiornato l’elenco vincolante dei farmaci che transitano dal regime di classificazione A-PHT alla classe A[37], spostando dalla distribuzione diretta a quella nelle farmacie anche le “gliflozine” (farmaci antidiabetici di nuova generazione).

Secondo l’AIFA la semplificazione dell’accesso ai farmaci (specie per le malattie croniche come il diabete) è considerata la soluzione che garantisce una maggiore aderenza alle terapie[38].

Eppure, la casistica giurisprudenziale evidenzia come la questione dell’accesso al “farmaco a domicilio” sia stata affrontata nella organizzazione amministrativa essenzialmente in una prospettiva economica, in termini di costo, piuttosto che di diritto.

Il contenzioso, ormai risalente nel tempo, sulle prestazioni di “ossigenoterapia domiciliare” ha affrontato la questione della contestazione della distribuzione dei farmaci gratuitamente da parte delle strutture sanitarie[39]. Alcune osservazioni offerte in quella occasione dai giudici amministrativi meritano di essere qui richiamate, per la loro portata interpretativa ancora di estrema attualità, non superata – a parere di chi scrive – né dalla riforma costituzionale che all’inizio di questo secolo ha interessato anche il riparto Stato-Regioni in ambito sanitario, né dall’applicazione della normativa di riordino del SSN secondo il modello aziendalistico. Con riferimento a gravi patologie croniche o di lungo termine – i giudici amministrativi hanno chiarito che – le prestazioni terapeutiche complesse e di carattere specialistico «sono svolte tradizionalmente nell’ambito delle comuni strutture ospedaliere ed ambulatoriali» e in tempi più recenti «sono state ammesse forme alternative di svolgimento dell’attività curativa, al fine di razionalizzare il sistema ed i costi della ospedalizzazione, assicurando all’assistito ed al suo nucleo familiare migliori condizioni di vita nell’espletamento di terapie lunghe ed elaborate»[40]. Si è così proposta un’interpretazione dell’art. 25 della legge n. 833 del 1978 secondo cui, pur senza contraddire il principio generale della riserva alle farmacie territoriali dell’attività di mera dispensazione dei farmaci a favore degli assistiti, la norma prende atto della nuova e complessa articolazione dei servizi curativi svolti dalle USL (oggi ASL), ammettendo — se non incoraggiando — l’organizzazione di prestazioni specialistiche complesse al di fuori dello spazio fisico dei presidi ospedalieri, erogate anche al domicilio dei destinatari della terapia, sotto il controllo e la responsabilità del personale medico addetto alla branca specialistica considerata. In tale prospettiva, la struttura sanitaria non si limita a svolgere un’attività di semplice dispensazione dei farmaci riservata alle farmacie territoriali, ma realizza un servizio assistenziale specialistico sostanzialmente omogeneo, per caratteristiche essenziali, a quello fornito tramite le tradizionali strutture ospedaliere o mediante day hospital; così «il medicamento non viene considerato in modo isolato, ma costituisce lo strumento di realizzazione della terapia individuata dal medico responsabile»[41].

In effetti, il farmaco è molto più di un bene materiale da somministrare, è parte della cura che il SSN deve garantire in modo eguale a tutti i pazienti. Seppure con attenzione alla questione dei costi, i giudici hanno, inoltre, riconosciuto che il tema delle «condizioni di vita nell’espletamento di terapie lunghe ed elaborate» non riguarda solo il paziente, ma anche il suo nucleo familiare. Non solo. In quello specifico caso, si disse che «anche in assenza di una presenza del personale sanitario nel domicilio dell’assistito, il modello organizzativo è caratterizzato dal qualificato controllo operato dalla struttura ospedaliera sul complessivo trattamento terapeutico, che definisce tempi e modalità del programma curativo e ne verifica l’effettivo svolgimento»[42]. In altri termini è il personale sanitario della struttura ospedaliera a dover monitorare l’aderenza terapeutica.

In un contenzioso più recente si è affermato che l’erogazione diretta dei farmaci in qualunque delle forme organizzative previste dalla legge è una possibile modalità di erogazione dei farmaci a domicilio dell’assistito. Emerge il legame tra classificazione delle rimborsabilità, modalità di erogazione e governo della spesa farmaceutica, specie laddove si afferma che «unificare i tetti [della spesa farmaceutica della pubblica amministrazione e quella delle ricette “rosse” dei medici convenzionati, n. d.r.] significherebbe togliere uno degli strumenti essenziali voluti dal legislatore per il monitoraggio della appropriatezza – in termini anche di c.d. appropriatezza prescrittiva – della spesa farmaceutica, sia nei confronti delle amministrazioni pubbliche, che dei medici»[43].

La garanzia dell’accesso al farmaco a domicilio, se promossa prettamente come risparmio di spesa, oscura la ragione della preferenza di questa modalità/luogo di cura da parte del SSN: il maggior benessere per il paziente e la sua famiglia/caregiver.

In tal senso, anche con riguardo alla cura farmaceutica domiciliare il rapporto tra costi e diritti andrebbe declinato nella prospettiva già affermata da un certo orientamento della giurisprudenza costituzionale secondo cui sono i diritti a dover condizionare l’allocazione delle risorse pubbliche, non il contrario[44], in linea con l’idea che un diritto fondamentale non possa essere finanziariamente condizionato e che l’allocazione delle risorse pubbliche dovrebbe orientarsi necessariamente alle priorità costituzionali indicate dai diritti fondamentali della persona (artt. 2, 3, 32 Cost.)[45].

D’altronde, nel rapporto tra amministrazione della cura e risorse pubbliche si è evidenziato che l’amministrazione dovrebbe guardare al governo della spesa in «un’ottica di cura della propria organizzazione» e non in «un miope risparmio fine a sé stesso»[46]. Con riferimento alle prestazioni farmaceutiche domiciliari, proprio nel risalente contezioso amministrativo qui richiamato, si è chiarito che «la distribuzione domiciliare del medicamento non può essere affatto giustificata da mere esigenze di contenimento della spesa sanitaria, ma soltanto da concrete ed effettive necessità di attuazione di programmi terapeutici alternativi alle tradizionali cure in ambiente ospedaliero»[47].

L’accesso alle cure farmaceutiche domiciliari evidenzia in modo emblematico come l’universalismo dell’accesso alle cure che dovrebbe essere garantito dal nostro SSN sia sistematicamente messo alla prova dalla prospettiva della cura come costo; quindi, dalla mancanza di un’allocazione adeguata delle risorse dedicate. Così, dietro la promozione delle cure farmaceutiche domiciliari si può nascondere la carenza di personale sanitario, con la conseguenza che la cura ricade sui familiari o sul caregiver. In nome del contenimento della spesa, può esservi quindi la tendenza di trasferire in casa l’assistenza farmaceutica, senza lasciare margini di scelta al paziente quando tale modello venga imposto come unico assetto organizzativo. A tal proposito sono state messe in luce le ricadute in termini di in-effettività del diritto alla salute, di accentuazione delle diseguaglianze tra pazienti, nonché di disparità di genere per le donne che prestano le cure[48]. Inoltre, accanto all’evidente vantaggio rappresentato dalla possibilità di erogare prestazioni sanitarie a distanza, direttamente presso il domicilio del paziente, non può essere perciò ignorato il pericolo che il distanziamento sociale determini sentimenti di solitudine e incertezza nel paziente, nonché un progressivo affievolimento della relazione medico-paziente, con il conseguente rischio di compromettere l’alleanza terapeutica[49].

Eppure, la casa non è sempre il luogo privilegiato delle cure farmacologiche neanche quando vi è un risparmio della spesa pubblica. Infatti, se la questione dei costi fatica a recedere di fronte a esigenze effettive di cura della persona, può altresì assumere un ruolo marginale dinnanzi a certe scelte di politica sanitaria. In tal senso, il caso dell’accesso all’aborto farmacologico a domicilio rivela che le variabili della casa come luogo privilegiato di cura possono essere “altre”, distanti dalla garanzia della dignità della persona.

Il caso dell’interruzione volontaria di gravidanza farmacologica a domicilio

Emblematico è, in tal senso, il caso dell’accesso all’interruzione volontaria di gravidanza farmacologica a domicilio. Per richiamare qui la questione dell’accesso alla RU486 è utile evidenziare che sebbene la l. 194 del 1978 abbia previsto l’accesso all’interruzione volontaria di gravidanza (Ivg)[50], questa è ancora al centro di dibattiti politici, etici e giuridici[51]. In Italia l’accesso all’Ivg è ostacolato da una combinazione di fattori, a partire dall’elevato numero di personale sanitario obiettore nelle strutture pubbliche[52], fino alle difficoltà di accedere alla modalità di erogazione farmacologica[53].

In questa trattazione ci si sofferma sull’accesso domiciliare all’Ivg farmacologica tramite l’RU486 che prevede una prima somministrazione del farmaco mifepristone e poi del misoprostolo. Occorre considerare che, sebbene fin dagli anni Ottanta dello scorso secolo l’Ivg possa essere praticata anche con modalità farmacologica, in Italia l’accesso alla RU486 è stato autorizzato solo nel 2009, con un notevole ritardo rispetto a molti altri Stati europei e anche con stringenti limitazioni sia ai tempi sia alle condizioni di somministrazione[54]. Inizialmente l’uso della RU486 è stato consentito esclusivamente entro un ristretto periodo gestazionale e attraverso ricovero ospedaliero[55].

Solo nel 2020, durante la pandemia Covid-19, a seguito di numerosi episodi di negazione dell’accesso all’Ivg[56], il Ministero della salute ne ha autorizzato l’accesso fino a 63 giorni dal concepimento e senza il vincolo del ricovero nella struttura ospedaliera, consentendo il trattamento anche presso strutture ambulatoriali pubbliche adeguatamente attrezzate, funzionalmente collegate a un ospedale e autorizzate dalle Regioni, nonché presso consultori familiari o ambulatori[57].

Secondo il rapporto ufficiale pubblicato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS), relativo alla prescrizione del misoprostolo, la nuova indicazione dell’AIFA «facilita l’accesso all’aborto farmacologico e, indirettamente, contribuisce a mitigare le difficoltà legate alla diffusa pratica dell’obiezione di coscienza. Inoltre, riducendo il ricorso a procedure chirurgiche e pratiche anestesiologiche, promuove un uso più efficiente delle risorse del Servizio sanitario nazionale»[58].

La prestazione di Ivg farmacologica è di recente arrivata all’attenzione del giudice amministrativo nel contenzioso relativo al diniego, contenuto in alcune delibere di giunta comunale, di affissione di manifesti contrari all’uso della pillola RU486[59]. Le richieste di affissioni su spazi pubblici presentate da un’associazione antiabortista riguardavano i manifesti recanti l’immagine di una donna stesa a terra, apparentemente priva di sensi-addormentata, con una mela rossa accanto, che rievocava la favola di Biancaneve, accompagnata dalla scritta:

«Prenderesti mai del veleno?
Stop alla pillola abortiva RU486.
Mette a rischio la salute e la vita della donna e uccide il figlio nel grembo»[60].

Come evidenziato dai giudici amministrativi, il contenuto del messaggio equiparava di fatto il farmaco ad un veleno e poiché la sicurezza del farmaco RU486 è stata riconosciuta con l’approvazione dell’AIFA, come confermata dal Ministero della Salute, la campagna è stata considerata idonea a «ingenerare in maniera ingiustificata allarme per la salute e la vita delle donne che ne fanno uso»[61]. Invero, la stessa associazione antiabortista aveva promosso su tutto il territorio nazionale una sistematica campagna contro l’RU486, tanto che la questione era stata oggetto di analogo contenzioso conclusosi allo stesso modo[62]. Secondo i giudici la campagna d’opinione contraria alla RU486, nella modalità volta a ingenerare il timore di conseguenze dannose di un farmaco – la cui sicurezza è stata regolarmente attestata – in modo da condizionarne l’uso, non troverebbe copertura costituzionale e pertanto sarebbe legittimo il diniego di affissione dei manifesti su spazi pubblici[63].

La tendenza a non garantire pienamente le prestazioni sanitarie di Ivg pare permeare anche quelle politiche sanitarie regionali che escludono la modalità di erogazione domiciliare dell’RU486.

Nonostante la stessa legge n. 194 preveda che «le regioni, d’intesa con le università e con gli enti ospedalieri, promuovono l’aggiornamento del personale sanitario ed esercente le arti ausiliarie […] sull’uso delle tecniche più moderne, più rispettose dell’integrità fisica e psichica della donna e meno rischiose per l’interruzione della gravidanza»[64], non è agevole accedere all’RU486 su tutto il territorio nazionale. Inoltre, solo in alcune Regioni è oggi possibile assumere il misoprostolo a domicilio, con il necessario supporto sanitario, anche tramite telemedicina[65].

Infatti, sebbene dal 2020 in Italia sia consentito l’aborto farmacologico anche in regime ambulatoriale e presso i consultori, persistono differenze significative nell’accessibilità all’Ivg farmacologica tra le diverse Regioni; ad esempio, se dal 2024 in Emilia-Romagna è possibile ricorrere all’Ivg farmacologica anche a domicilio, in Piemonte una circolare regionale ha vietato l’accesso all’aborto farmacologico anche nei consultori familiari, prevedendo l’obbligo del ricovero ospedaliero[66].

Non è agevole reperire dati sull’effettività dell’accesso all’Ivg farmacologica[67]. Nella generale mancanza di trasparenza sui dati in materia di aborto[68] si può, tuttavia, segnalare che alcuni dati ufficiali sono reperibili nella Relazione annuale del Ministero della Salute[69]. Inoltre, la mappa pubblicata di recente dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) contiene alcuni dati interessanti sull’aborto farmacologico, distinti per ciascuna Regione (con riferimento al 2022), dove è riportato il nome delle strutture sanitarie pubbliche o dei consultori familiari, il numero complessivo di aborti eseguiti, il numero di aborti farmacologici e quello degli aborti chirurgici[70]. E, tuttavia, non è disponibile una sintesi comparativa a livello nazionale dei dati regionali, né la mappa dell’ISS fornisce dati sul numero delle donne cui è stato negato l’accesso all’Ivg farmacologica né sulla possibilità di accedere alla somministrazione domiciliare del misoprostolo.

In conclusione, seppure l’RU486 possa assumersi anche a domicilio, in questo caso, la casa non pare affatto un luogo di accesso al farmaco “privilegiato” dall’amministrazione sanitaria, nonostante eviti il ricovo ospedaliero e comporti un risparmio per la spesa pubblica[71]. Ma anche in questo caso il tema del risparmio di costi – che pure pare ignorato da alcune Regioni – appare fuorviante, poiché la modalità di erogazione della prestazione abortiva rientra nella scelta della donna tra le diverse metodologie a disposizione del SSN. La questione dell’accesso all’Ivg farmacologica a domicilio appare così esemplificativa di come la logica della domiciliarità non corrisponda sempre all’idea che l’assistenza sanitaria domiciliare debba essere funzionale a garantire alla persona il luogo di cura desiderato.

Considerazioni conclusive

La casa non è sempre un luogo privilegiato di accesso alle cure farmaceutiche, anzitutto perché l’effettiva garanzia del diritto fondamentale alla salute, tramite cure farmaceutiche domiciliari, dipende dalle condizioni socio-economiche individuali. Non tutti dispongono di idonee condizioni abitative, né della stessa rete familiare o affettiva. Per alcune persone la propria abitazione può perciò trasformarsi in un luogo in cui i bisogni di cura restano invisibili o non adeguatamente soddisfatti. Inoltre, anche nelle condizioni abitative ottimali per ricevere cure domiciliari, alcuni pazienti potrebbero voler comunque scegliere di recarsi in ospedale per la somministrazione dei farmaci, quale momento importante per la presa in carico da parte di tutti gli operatori sanitari, specie nella cronicità. In tal senso il personale sanitario è consapevole che il passaggio a una terapia domiciliare può influire anche negativamente sull’aderenza terapeutica di alcuni pazienti.

Con ciò non si vuole certo negare che le cure farmaceutiche domiciliari siano una declinazione rilevante della garanzia della salute, al contrario, la somministrazione dei farmaci a domicilio riveste un’importanza tale da richiedere una particolare attenzione alle condizioni in cui viene effettivamente erogata, nel rispetto della libera e consapevole scelta non solo del paziente, ma anche dei familiari o caregiver.

In tale prospettiva, la decisione dell’amministrazione pubblica non può essere guidata prioritariamente dal risparmio di spesa che la cura domiciliare potrebbe comportare. In altri termini, la casa, pur potendo rappresentare un luogo privilegiato di accesso al farmaco, non può essere considerata una questione meramente “privata”, tale da giustificare un arretramento del SSN nella garanzia della cura. La casa rappresenta un luogo effettivamente privilegiato di cura per il paziente, a condizione che non si riduca a uno strumento di contenimento della spesa pubblica e che sia assicurata la libera scelta, che può variare significativamente da persona a persona, anche nel tempo.

In questa prospettiva, la normativa richiamata – relativa all’assistenza domiciliare, alle classificazioni dei farmaci e alle modalità di erogazione – deve essere interpretata sistematicamente all’interno della cornice delineata dalla legge istitutiva del SSN e, ancor prima, dai principi costituzionali. In assenza di tali garanzie, la casa come luogo privilegiato di cura rischierebbe di riflettere e persino esacerbare le diseguaglianze sanitarie che “impediscono il pieno sviluppo della persona” (art. 3 Cost.), che la Repubblica ha il dovere di rimuovere attraverso il SSN universalistico (art. 1 l. 883 del 1978).

Note

^[1] Sul tema G. Tognoni, A. Cauduro, Farmaci (e tecnologie) come indicatore, didattico e complessivo, della storia del Sistema sanitario nazionale, in Politiche Sociali, 2, 2018, p. 157 ss. Sui farmaci e la loro disciplina giuridica si vedano M. P. Genesin, La disciplina dei farmaci, in R. Ferrara (a cura di), Salute e sanità, in S. Rodotà, P. Zatti (diretto da), in Trattato di biodiritto, Milano, Giuffrè, 2010, p. 626 ss.; M. Gnes, Farmaci, in M. P. Chiti, G. Greco (a cura di), Trattato di diritto amministrativo europeo, parte speciale, II, Milano, Giuffrè, 2007, p. 1076 ss.; M. Gola, voce Farmaci, in Dig. Disc. Pubbl., VI, Torino, UTET, 1991, p. 245 ss.; inoltre, sia consentito rinviare a A. Cauduro, L’accesso al farmaco, Milano, Ledizioni, 2017, p. 9 ss.

^[2] Si pensi alla produzione del farmaco per il contrasto della malaria (c.d. “chinino di Stato”) cui fu dedicata all’inizio dello scorso secolo l’attività della “Farmacia di Stato” con sede a Torino e poi a Firenze. Sul tema della vaccinazione antimalarica si veda P. Corti, Malaria e società contadina nel Mezzogiorno, in F. Della Peruta (a cura di) Storia d’Italia. Annali 7. Malattia e medicina, Torino, Einaudi, 1984, p. 653.

^[3] Il riferimento è all’art. 8, lett. b), del d. l. 18 settembre 2001, n. 347, conv. in legge 16 novembre 2001, n. 405, recante «Interventi urgenti in materia di spesa sanitaria».

^[4] L. 23 dicembre 1978, n. 833, art. 28, rubricato «Assistenza farmaceutica».

^[5] L. n. 833/1978, art. 28, comma 1.

^[6] Sulla classificazione dei farmaci «ai fini della fornitura e della prescrizione medica» si rinvia a G.F. Ferrari, F. Massimino, Diritto del farmaco. Medicinali, diritto alla salute, politiche sanitarie, seconda ed., Bari, Carocci, 2024, p.26 ss.

^[7] L. n. 833/1978, art. 25, comma 1.

^[8] L. n. 833/1978, art. 25, comma 2.

^[9] L. n. 833/1978, art. 25, comma 14.

^[10] Sulle farmacie si rinvia a G. Landi, Farmacia, in Enc. Dir., XVI, Milano, Giuffrè, 1967, p. 836; R. Ferrara, voce Farmacia, in Enc. giur. Treccani, XIV, Roma, 1989; per una ricostruzione dell’evoluzione storica delle farmacie si veda M. Angelici, L’organizzazione del servizio farmaceutico, Milano, Giuffrè, 1972, p. 5 ss.; P. Bodda (a cura di), Gli ospedali e le farmacie, in L’ordinamento sanitario, Atti del Congresso celebrativo del centenario delle leggi amministrative di unificazione, Milano, Pozza, 1967, p. 11 ss.; F. Levi, Aspetti pubblicistici dell’apertura e gestione delle farmacie, in Atti del XVIII Convegno di Studi di Scienza dell’Amministrazione, Milano, Giuffrè, 1975, p. 144 ss. Sull’esercizio della farmacia e la sua tradizionale classificazione sia consentito rinviare, inoltre, a A. Cauduro, L’accesso al farmaco, cit., p. 98 ss.

^[11] Per il concetto di aderenza terapeutica si rinvia alle indicazioni dell’AIFA, disponibili al seguente link https://www.aifa.gov.it/-/aderenza-alle-terapie-e-strategie-per-migliorare-l-uso-sicuro-ed-efficace-dei-farmaci, dove «Per aderenza alla terapia si intende il conformarsi del paziente alle raccomandazioni del medico riguardo ai tempi, alle dosi e alla frequenza nell’assunzione del farmaco per l’intero ciclo di terapia».

^[12] L. n. 833/1978, art. 1.

^[13] Per il concetto di “cura” qui utilizzato si rinvia a A. Pioggia, Cura e pubblica amministrazione. Come il pensiero femminista può cambiare in meglio le nostre amministrazioni, Bologna, Il Mulino, 2024; sul rapporto tra “complessità dei bisogni della persona e organizzazioni deputate alla soddisfazione dei diritti sociali” si veda A. Pioggia, Diritto sanitario e dei servizi sociali, Torino, Giappichelli, 2014, pp. 209-2011.

^[14] Il Cons. Stato, sez. III, 4 giugno 2025, n. 4841, sull’affidamento della fornitura dei prodotti e del servizio per la Nutrizione Artificiale Domiciliare, ha ribadito che non vi è alcun divieto per il farmacista di preparare sacche anche per pazienti al di fuori della propria circoscrizione territoriale, senza che venga meno «l’obbligo primario di garantire il servizio, come è ovvio, alla collettività territoriale di riferimento» (Cons. Stato, sez. III, 14 settembre 2015, n. 4257).

^[15] D. l. 18 settembre 2001, n. 347, conv. in legge 16 novembre 2001, n. 405, art. 8, c. 1, lett. a, b, c, d.

^[16] Cons. Stato, sez. III, 2 gennaio 2023, n. 17.

^[17] Da ultimo cfr. Cons. Stato, sez. III, 2 gennaio 2023, n. 17; già Cons. Stato, sez. III, 11 luglio 2014, n. 3594.

^[18] Decreto del Ministero della Salute del 31 luglio 2007, recante Istituzione del flusso informativo delle prestazioni farmaceutiche effettuate in distribuzione diretta o per conto, art. 1, c. 1, rubricato «Definizioni e ambito di applicazione».

^[19] L. n. 347/2001.

^[20] Cons. Stato, sez. III, 2 gennaio 2023, n. 17; anche Cons. Stato, sez. III, 4 gennaio 2023, n. 131.

^[21] Cons. Stato, sez. III, 04 gennaio 2023, n. 131; ma anche, tra le altre, Cons. Stato, sez. III, 02 gennaio 2023, n. 17.

^[22] Cons. Stato, sez. V, 9 dicembre 2000, n. 6516.

^[23] Cfr. Cons. Stato, sez. III, 2 gennaio 2023, n. 17; in tal senso anche Cons. Stato, sez. III, 4 gennaio 2023, n. 131.

^[24] Determina AIFA del 29 ottobre 2004, Allegato 2, PHT – Prontuario della distribuzione diretta. Per la presa in carico e la continuità assistenziale H (Ospedale)-T (Territorio).

^[25] Decreto del Ministero della Salute 23 maggio 2022, n. 77, in attuazione della Missione 6 del PNRR, spec. i punti 10 e 11. Sulla riforma del 2022, in particolare sui “rischi di un investimento sui numeri della domiciliarità senza una riforma dei servizi”, si rinvia a A. Pioggia, La sanità nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, in Gior. dir. amm, 2, 2022, p. 172 ss. Con riferimento all’assistenza territoriale si vedano, inoltre: G. Razzano, La missione salute del PNRR: le cure primarie, fra opportunità di una “transizione formativa” e unità di indirizzo politico e amministrativo, in Corti supreme e salute, 27, 2022, p. 503, la quale sottolinea che «il disegno di politica sanitaria e socioassistenziale sotteso al PNRR si pone in continuità con quello che potrebbe definirsi il lungo cammino dalla centralità dell’ospedale a quella della persona da assistere»; L. Busatta, Potenzialità e aspetti critici del nuovo volto della sanità territoriale, tra esigenze di uniformità e difficoltà attuative, in Federalismi.it, 26, 2023, p. 36, dove evidenzia che l’investimento nella sanità territoriale si configura quale occasione irrinunciabile per salvaguardare l’universalismo del SSN e, con tutta probabilità, per assicurarne la sopravvivenza; C. Bottari, Manuale di diritto sanitario, Torino, Giappichelli, p. 41, dove sulla “nuova sanità territoriale” osserva che «Non si tratta solo di una riorganizzazione logistica, ma di una trasformazione culturale, che mira a valorizzare le risorse territoriali, fondata su percorsi di presa in carico proattiva e multidisciplinare».

^[26] Sulle determinanti sociali della salute si vedano A. Sen, Why health equity? in Health Econ, 11/2002, 659-666 e A. R. Chapman, Global health, human rights, and the challenge of neoliberal policies, Cambridge, Cambridge University Press, 2016, 248. Inoltre, ci sono luoghi come le carceri dove le cure sanitarie sono spesso negate; sul tema della negazione dell’accesso ai farmaci di fascia A alle persone detenute si rinvia a D. Ronco, Cura sotto controllo. Il diritto alla salute in carcere, Roma, Carocci, seconda ed., 2023, 60 ss.

^[27] L’espressione è di A. Pioggia, Prospettive e trappole della domiciliarità. L’assistenza domiciliare integrata alle persone anziane che sperimentano la non autosufficienza, in A. Pioggia, M. Gola, F. Aperio Bella (a cura di), Il ridisegno della sanità fra territorialità, domiciliarità e telemedicina, Torino, Giappichelli, 2026.

^[28] R. Ferrara, L’organizzazione amministrativa della sanità, Torino, Giappichelli, terza ed., 2025, p. 227, dove evidenzia che il quadro di riferimento in sanità «non sembra aver subito importanti alterazioni in conseguenza della drammatica vicenda pandemica a tutti nota (il covid-19)».

^[29]Per un approfondimento sulla c.d. farmacia dei servizi si veda L. Corradetti, La farmacia dei servizi: un presidio sociosanitario di prossimità in divenire, in Federalismi.it, 9 ottobre 2024, p. 261 ss.

^[30] Cit. Decreto del Ministero della Salute 23 maggio 2022, n. 77. Sul «nuovo ruolo delle farmacie» si veda C. De Giuli, Il sistema delle farmacie, in R. Balduzzi, G. Carpani (a cura di), Manuale di diritto sanitario, Bologna, Il Mulino, 2013, p. 451 ss.

^[31] L. Corradetti, La farmacia dei servizi: un presidio sociosanitario di prossimità in divenire, cit., p. 266.

^[32] Seppure non sia questa la sede per trattare specificatamente il tema, tuttavia, è di interesse segnalare l’idea che «prima di potenziare le competenze delle farmacie, servirebbe una riforma del loro sistema di remunerazione, allineando i loro interessi a quelli della salute e del SSN, interessi ad oggi piuttosto divergenti», in questi termini A. Donzelli, Farmacia dei servizi: riforma strategica da implementare o ulteriore forma di consumismo sanitario, in Evidence, 2014;6(4), p. 1.

^[33] L. 30 dicembre 2023, n. 213 recante Bilancio di previsione dello Stato per l’anno finanziario 2024 e bilancio pluriennale per il triennio 2024-2026, art. 224.

^[34] Determina AIFA del 3 maggio 2024 n. 3.

^[35] Determina AIFA del 3 maggio 2024 n. 3.

^[36] Determina AIFA del 29 ottobre 2004.

^[37] Determina AIFA del 2 luglio 2025 n. 926.

^[38]Comunicato AIFA

^[39] Cons. Stato, sez. V, 9 dicembre 2000, n. 6516.

^[40] Cons. Stato, sez. V, 9 dicembre 2000, n. 6516.

^[41] Cons. Stato, sez. V, 9 dicembre 2000, n. 6516.

^[42] Cons. Stato, sez. V, 9 dicembre 2000, n. 6516.

^[43] Cons. Stato, sez. III, 2 gennaio 2023, n. 17.

^[44] Cfr., ex plurimis, Corte cost., 10 aprile 2020, n. 62, dove richiama non solo Corte cost., 16 dicembre 2016, n. 275 secondo cui è «la garanzia dei diritti incomprimibili ad incidere sul bilancio, e non l’equilibrio di questo a condizionarne la doverosa erogazione», ma anche la Corte cost., 19 settembre 2017, n. 169 dove sottolinea la necessità di «garantire la reale copertura finanziaria dei servizi, la quale – data la natura delle situazioni da tutelare – deve riguardare non solo la quantità ma anche la qualità e la tempistica delle prestazioni costituzionalmente necessarie». La giurisprudenza costituzionale ha assunto nel tempo, come noto, differenti orientamenti (sulla questione dei diritti finanziariamente condizionati cfr. ex plurimis Corte cost., sent. n. 455/1990; sent. n. 304/1994; sent. n. 80/2010; sent. n. 275/2016; sent. n. 62/2020). Sul tema si veda F. Pallante, Dai vincoli “di” bilancio ai vincoli “al” bilancio, in Giurisprudenza costituzionale, 6, 2016, p. 463 ss.

^[45] In questa prospettiva L. Carlassare, Priorità costituzionali e controllo sulla destinazione delle risorse, in Costituzionalismo.it, 1/2013, p. 10; L. Ferrajoli, Principia iuris. Teoria del diritto e della democrazia, Tomo I, Roma-Bari, ed. 2012, pp. 32 e 534; S. Rodotà, Solidarietà, Roma-Bari, 2014, 27. Sul tema del condizionamento finanziario del diritto alla salute si veda R. Ferrara, Il diritto alla salute: principi costituzionali, in Trattato di biodiritto, cit., p. 46, dove evidenziava che «...il diritto alla “salute” finisce con l’essere ascritto, secondo una certa lettura che ne viene data, nel novero degli interessi finanziariamente condizionati». Sulla questione della doverosità del servizio pubblico, anche con esplicito riferimento alla sanità, si veda A. Romano, La concessione di un pubblico servizio, in G. Pericu, A. Romano, V. Spagnuolo Vigorita (a cura di), La concessione di pubblico servizio, Milano, Giuffrè, 1995, p. 25 ss.; con particolare riferimento alla programmazione si veda C.E. Gallo, La configurazione delle situazioni giuridiche soggettive degli utenti, in Trattato di biodiritto, cit., pp. 397-398. Sulla concreta assicurazione dei diritti da parte dell’ordinamento tramite le prestazioni di servizio pubblico si vedano R. Cavallo Perin, B. Gagliardi, Doveri, obblighi e obbligazioni sanitarie e di servizio sociale, in R. Cavallo Perin, L. Lenti, G.M. Racca, A. Rossi (a cura di), I diritti sociali come diritti della personalità, Napoli, ESI, 2009, p. 13 ss.

^[46] In questi termini A. Pioggia, Cura e pubblica amministrazione. Come il pensiero femminista può cambiare in meglio le nostre amministrazioni, Bologna, Il Mulino, 2024, p. 201.

^[47] Cons. Stato, sez. V, 9 dicembre 2000, n. 6516.

^[48] Sul punto ampiamente A. Pioggia, La sanità nel Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, cit., p. 172 ss., la quale fa riferimento anche alla somministrazione dei farmaci.

^[49] In questi termini G. Razzano, La missione salute del PNRR: le cure primarie, fra opportunità di una “transizione formativa” e unità di indirizzo politico e amministrativo, cit., p. 516.

^[50] L. 22 maggio 1978, n. 194, spesso citata semplicemente come “legge 194”.

^[51] Sul tema C. Melega, La legge 194: un dibattito riacceso, in BioLawJournal-Rivista di BioDiritto, n. 3 Special Issue 1, 2023, p. 27 ss.; C. Saraceno, Un diritto all’autodeterminazione parziale, in Politiche Sociali, 2, 2018, p. 79 ss.; B. Pezzini, Inizio e interruzione della gravidanza, in Trattato di biodiritto, cit., p. 1660; L. Ronchetti, Donne e corpi tra sessualità e riproduzione, in Costituzionalismo.it, 2, 2006; T. Pitch, Un diritto per due, Milano, Il Saggiatore, 1998, p. 63 ss.

^[52] Sulle difficolta di accesso all’Ivg causate dall’elevato numero di personale sanitario obiettore di coscienza si vedano C. Crea, Conscientious Objection and Abortion: The Italian Pseudo-Exceptionalism, FIU L. Rev. Vol. 18:755/2024, pp. 795-796, dove evidenzia che «the paradigm of conscience clause, at least with regards to abortion procedures, has remained the same»; M. C. Carbone, L’interruzione volontaria di gravidanza tra esercizio della funzione pubblica sanitaria e libertà di autodeterminazione. Alcune osservazioni sui concorsi “riservati” ai medici non obiettori, in Dirittifondamentali.it, 1, 2020, p. 1291; I. Domenici, Obiezione di coscienza e aborto: prospettive comparate, in BioLawJournal-Rivista di BioDiritto, 3, 2018, p. 19; C. B. Ceffa, Gli irrisolti profili di sostenibilità sociale dell’obiezione di coscienza all’aborto a quasi quarant’anni dall’approvazione della legge 194 sull’interruzione volontaria di gravidanza, in Osservatorio AIC, 1, 2017; A. Pioggia, Diritto all’aborto e organizzazione sanitaria, ovvero del diavolo nei dettagli, in Medicina dei Secoli, Arte e Scienza, 28/1, 2016, p. 150 specie dove ricorda le «vicende di donne abbandonate a se stesse durante i turni in cui sono presenti solo obiettori, di donne ricoverate nella stessa stanza con madri partorienti, di donne umiliate e ferite da colpevoli omissioni di assistenza o peggio da atteggiamenti insultanti».

^[53] Sulla difficolta di accesso all’IVG farmacologica si rinvia a G. Brunelli, L’interruzione volontaria della gravidanza: come si ostacola l’applicazione di una legge (a contenuto costituzionalmente vincolato), in Dei diritti e dell’eguaglianza, in G. Brunelli, A. Pugiotto, P. Veronesi (a cura di), Il diritto costituzionale come regola e limite al potere, Napoli, Jovene, 2009, p. 857, dove osserva che «c’è il timore che, rendendo superflua l’ospedalizzazione obbligatoria, almeno nei termini in cui oggi la conosciamo, l’uso della RU486 finisca per depotenziare quel formidabile congegno di sabotaggio interno alla legge costituito dall’obiezione di coscienza»; F. Grandi, L’aggiornamento delle “Linee di indirizzo sulla interruzione volontaria di gravidanza con mifepristone e prostaglandine”: l’ultima trincea dell’effettività del servizio di interruzione volontaria di gravidanza, in Osservatorio AIC, 5, 2020, p. 13 ss.; Id, Aborto farmacologico e attività di secondamento: la disobbedienza intermittente nella dimensione dei doveri, in Rivista AIC, 4, 2013, p. 4 ss.; E. Pellecchia, Aborto farmacologico e disciplina dell’interruzione volontaria della gravidanza, in Nuova Giur. Civ., 1, 2010.

^[54] A. Ferriman, Medical abortion still not available in most countries, in BMJ, 1999, Oct 23;319(7217):1091.

^[55] Le linee guida del Ministero della Salute e le disposizioni dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) indicavano l’uso della pillola abortiva RU486 fino al 49° giorno di amenorrea. Cfr. la delibera AIFA del 30 luglio 2009, n. 14.

^[56] Sul punto G. Zanini, A. Brigo, A. Martino, L’impatto della pandemia di Covid-19 sull’interruzione di gravidanza. L’aborto farmacologico in tre diverse realtà nazionali, in Rivista della Società italiana di antropologia medica, 55, 2023, p. 50. Si vedano, inoltre, i documenti di Pro-choice, Linee di indirizzo aborto farmacologico 2020 e adeguamenti da parte delle Regioni (14 Febbraio 2021), accessibile al link https://prochoice.it/2021/02/14/linee-di-indirizzo-aborto-farmacologico-2020-e-adeguamenti-da-parte-delle-regioni-i-documenti-che-testimoniano-linadempienza-dei-governi-regionali/ e di Sanità Informazione, Aborto farmacologico, Istat: “La pillola Ru486 non ancora disponibile in tutte le Regioni (2 Settembre 2024), accessibile al link https://www.sanitainformazione.it/salute/aborto-farmacologico-istat-la-pillola-ru486-e-disponibile-solo-in-poche-regioni/; A. Pompili, Quante bugie della Destra sull’aborto farmacologico, Left (6 March 2025), accessibile al link https://left.it/2025/03/06/quante-bugie-della-destra-sullaborto-farmacologico/.

^[57] Cfr. la circolare del Ministero della salute del 12 agosto 2020, n. 27166 e la determina AIFA del 12 agosto 2020, n. 865.

^[58] Il Rapporto dell’ISS – disponibile on line al seguente link: https://www.epicentro.iss.it/politiche_sanitarie/misoprostolo-determina-aifa-23-settembre-2022 – riporta che la la nuova indicazione Aifa «Dal 2014, tutte le Regioni italiane hanno garantito l’accesso all’aborto farmacologico, sebbene con significative disparità regionali sia nel numero delle procedure eseguite, sia nel numero delle strutture che offrono il servizio. […] Nel 2020, gli aborti farmacologici hanno rappresentato il 31,9% del numero totale di interruzioni di gravidanza, a fronte delle procedure chirurgiche».

^[59] Cfr., da ultimo, Cons. Stato, sez. V, 17 gennaio 2025, n. 362 e, conforme, Cons. Stato, sez. VII, 4 luglio 2024, n. 5930.

^[60] Il contenuto dei manifesti come riportato nel testo della sentenza del Cons. Stato, sez. V, 17 gennaio 2025, n. 362. Gli stessi manifesti riproducevano, con caratteri più piccoli, la seguente frase: «Campagna di sensibilizzazione promossa da Pro Vita & Famiglia Onlus per la tutela del diritto fondamentale alla vita (art. 2 Cost.) e del diritto alla salute (art. 32 Cost.) sui rischi della somministrazione della pillola RU486».

^[61] Cons. Stato, sez. V, 17 gennaio 2025, n. 362.

^[62] In quell’occasione il Consiglio di Stato, richiamando la costante giurisprudenza della CEDU e della Corte costituzionale italiana, aveva già evidenziato come «la libertà di espressione non sia illimitata e assolutamente non controllata, ma, comportando doveri e responsabilità, può essere sottoposta dall’autorità pubblica anche a formalità, condizioni ovvero restrizioni, le quali, proprio in una società democratica, appaiono misure necessarie a proteggere l’interesse pubblico superiore e la reputazione ovvero i diritti altrui» (cfr. Cons. St., sez. VII, 4 luglio 2024, n. 5930).

^[63] Cfr. Cons. Stato, sez. V, 17 gennaio 2025, n. 362.

^[64] L. n. 194/1978, art. 15.

^[65] Per il Lazio cfr. la determinazione del 31 dicembre 2020, n. G16542; per l’Emilia-Romagna cfr. la determinazione del 9 ottobre 2024, n. 21024.

^[66] Per il Piemonte si veda il sito accessibile al link: https://www.regione.piemonte.it/web/pinforma/notizie/una-circolare-indirizzo-sullaborto-farmacologico; per l’Emilia-Romagna si veda: https://www.biodiritto.org/Regione-Emilia-Romagna-determina-21024-2024-interruzione-volontaria-di-gravidanza-con-metodo-farmacologico-a-domicilio; per il Lazio si veda: https://www.salutelazio.it/interruzione-volontaria-di-gravidanza https://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato3578209.pdf; per la Toscana si veda: https://www.ars.toscana.it/approfondimenti-ns/5196-interruzione-volontaria-di-gravidanza-in-toscana-agg.html

^[67] Secondo il Rapporto dell’ISS – disponibile on line al seguente link: https://www.epicentro.iss.it/politiche_sanitarie/misoprostolo-determina-aifa-23-settembre-2022, dal 2014, «tutte le Regioni italiane hanno garantito l’accesso all’aborto farmacologico, sebbene con significative disparità regionali sia nel numero delle procedure eseguite, sia nel numero delle strutture che offrono il servizio. […] Nel 2020, gli aborti farmacologici hanno rappresentato il 31,9% del numero totale di interruzioni di gravidanza, a fronte delle procedure chirurgiche».

^[68] Sul tema si rinvia all’importante ricerca di C. Lalli, S. Montegiove, Mai Dati. Dati aperti (sulla 194). Perché sono nostri e perché ci servono per scegliere, Frosinone, Fandango Libri, 2022, (con particolare riferimento all’Ivg farmacologica), p. 108 ss.

^[69] Si veda il Report annuale 2024 sull’attuazione della legge 194/1978 accessibile al link https://www.biodiritto.org/Biolaw-pedia/Docs/Ministero-della-Salute-Relazione-annuale-2024-sull-attuazione-della-legge-194-1978.

^[70] La mappa è accessibile al link https://www.epicentro.iss.it/ivg/progetto-ccm-2022-mappa-punti-ivg.

^[71] Sul tema si veda A. Pioggia, Diritto all’aborto e organizzazione sanitaria, ovvero del diavolo nei dettagli, in Medicina dei Secoli, Arte e Scienza, cit., p. 150, dove osserva che «ad essere quasi sempre trascurati sono tutti gli altri aspetti che accompagnano il percorso dell’interruzione volontaria di gravidanza, tutti i servizi, per così dire, accessori: dall’accoglienza e sostegno nella fase della decisione, fino ai modi e ai luoghi dell’intervento abortivo».