La sanità nel PNRR tra riforme e attuazione: territorialità, domiciliarità e telemedicina / Alessandra Pioggia

Professoressa ordinaria di Diritto amministrativo, Università di Perugia

Una parte consistente di questo numero è dedicata al ridisegno della sanità territoriale. I saggi qui pubblicati sono solo alcuni degli studi prodotti in oltre due anni di lavoro nel quadro della ricerca, finanziata con il Prin 2022, The New Healthcare between Territoriality, Domiciliarity and Telemedicine, con la quale le studiose e gli studiosi delle unità di Perugia, Bologna e Roma Tre hanno cercato di indagare se e quale nuova idea di sanità emerga dall’attuazione delle misure previste nel PNRR e declinate nel d.m. n. 77/2022.

La stagione che sta attraversando la sanità italiana è spesso descritta come ritorno di investimento su quella dimensione territoriale dei servizi che l’approccio “ospedalocentrico”, proprio di diverse delle attuazioni regionali della seconda riforma sanitaria, aveva spesso sacrificato.

Ma che vuol dire tornare al territorio? Se questo si traduce in una semplice ricollocazione di prestazioni dalle strutture ospedaliere verso ambulatori o sedi periferiche, ben poco. Il territorio di cui dovremmo discutere oggi è, anzitutto, un concetto funzionale: è il luogo – fisico, relazionale e istituzionale – in cui i determinanti sociali incidono sui percorsi di salute e malattia, e in cui si misura la capacità del Servizio sanitario nazionale di garantire continuità, prossimità, integrazione socio-sanitaria e appropriatezza.

In questo senso, la territorializzazione non riguarda solo dove si cura, ma come si cura: con quali assetti organizzativi, quali responsabilità pubbliche e quale trama di relazioni tra professionisti, strutture e comunità. Una sanità territoriale efficace non è la somma di ambulatori diffusi; è un sistema di presa in carico, capace di accompagnare la persona lungo il ciclo di vita, di prevenire e intercettare precocemente la malattia, di governare la cronicità, di integrare cure sanitarie e interventi sociali, di ridurre accessi impropri all’ospedale e, non ultimo, di mitigare le disuguaglianze socio-territoriali.

La pandemia ha reso evidente, con una forza che nessun dibattito accademico era riuscito a produrre in tempi ordinari, la fragilità di sistemi che avevano trascurato la sanità territoriale e la vulnerabilità dei servizi territoriali depotenziati da anni di sottofinanziamento e restrizioni sul personale. Il PNRR con la sesta missione, tutta dedicata alla sanità, ha messo risorse su questo fronte e il d.m. n. 77/2022 ha tentato di dare all’attuazione delle misure previste nel PNRR un lessico comune e un set di standard organizzativi, proponendo un disegno nel quale la rete territoriale si struttura attorno ad alcuni nodi comuni e riconoscibili: Case della comunità, Ospedali di comunità, Centrali operative territoriali e Assistenza domiciliare, il tutto nella trama di un consistente investimento anche sulla telemedicina.

Ma, oggi, la domanda non è più se serva rafforzare il territorio. Le questioni fondamentali riguardano come farlo in un contesto in cui le differenze regionali restano spesso fonte di diseguaglianza, la disponibilità di risorse umane è strutturalmente critica, la domanda di cura cambia velocemente e diventa sempre più articolata e complessa (invecchiamento, cronicità, multimorbilità, salute mentale), nuove tecnologie e nuovi attori (privati accreditati e piattaforme digitali) si inseriscono in un contesto che appare più spesso competitivo che collaborativo.

Un elemento merita, sin da subito, di essere messo a fuoco: la riforma territoriale è una riforma “di rete”. Essa presuppone che l’ospedale non venga semplicemente ridimensionato, ma riposizionato entro un continuum assistenziale. Il recente disegno di legge delega per la riorganizzazione e il potenziamento dell’assistenza territoriale e ospedaliera e per la revisione del modello organizzativo del Servizio sanitario nazionale, approvato dal Consiglio dei ministri lo scorso 12 gennaio, è coerente con questo intento? È presto per dirlo, ma quel che è certo è che andrà letto e attuato in un contesto di sanità territoriale, perché un approccio a rete non esista semplicemente da previsioni di legge. La rete, dopo essere stata descritta, va progettata e soprattutto governata con continuità e coinvolgimento di operatori e operatrici, perché diventi cultura dell’assistenza. Questo comporta investire sulla valorizzazione delle responsabilità e della loro definizione chiara, sui circuiti informativi, sulle regole di accesso e presa in carico e su meccanismi di accountability focalizzati su qualità, continuità ed esiti delle cure. L’esperienza ci insegna che quando questi elementi mancano, la rete tende a trasformarsi in frammentazione, e la frammentazione in disuguaglianze.

In questo quadro, la scelta del legislatore di utilizzare standard nazionali (d.m. n. 77/2022) e investimenti vincolati (PNRR) può essere letta come risposta a un problema strutturale: il rischio però è che, in carenza di capacità amministrativa e di risorse, si generino divari troppo ampi per essere compatibili con l’uniformità dei LEA. Ed è qui che l’investimento sul territorio diventa una questione di dimensione “costituzionale”: non si tratta solo di riorganizzare servizi, ma di rendere effettivo un diritto sociale fondamentale in condizioni di uguaglianza sostanziale.

I saggi raccolti in questo numero affrontano proprio questo snodo: non soltanto la riforma, ma la sua concretizzazione; non soltanto i dispositivi normativi, ma la loro traduzione in reti di cura, modalità di accesso e forme di responsabilità. Ne emerge un quadro composito, nel quale la sanità territoriale si rivela un cantiere aperto: promesse alte e vincoli rigidi; nuove infrastrutture e vecchie fratture; standard nazionali e declinazioni regionali; digitalizzazione come leva di prossimità e, insieme, come fonte di nuovi rischi.

L’apertura del numero affida a Claudia Tubertini una chiave di lettura essenziale: la funzione dell’assistenza territoriale come componente costitutiva del SSN e come risposta sistemica a criticità strutturali. Nel suo contributo, il territorio è la sede in cui si misura la capacità dei sistemi sanitari di garantire cure specialistiche ambulatoriali accessibili, di evitare inappropriatezze (per eccesso e per difetto), di integrare servizi socio-assistenziali e sanitari e, soprattutto, di costruire un filtro efficace rispetto ad una domanda che spesso, ancora oggi, si “scarica” troppo sull’ospedale.

In questa prospettiva, parlare di assistenza territoriale significa parlare di una “funzione” amministrativa e organizzativa complessa, che comprende raccolta e gestione di dati, programmazione, coordinamento con altri soggetti pubblici e privati, formazione, informazione, ascolto, e anche – quando necessario – ricorso al terzo settore e al mercato. L’assistenza territoriale, dunque, non è un “livello” minore rispetto all’ospedale: è il primo pilastro della sanità pubblica, l’architrave della presa in carico. La Casa di comunità (CdC) si pone in questo quadro come il principale snodo della nuova organizzazione, con la potenzialità di far transitare il baricentro del sistema “dalle prestazioni alle persone”, e di rendere il territorio un dispositivo operativo, non un semplice scenario. Ma Tubertini insiste anche su una tensione che attraversa tutte le politiche pubbliche italiane: la distanza tra disegno e attuazione. La storia recente del SSN è costellata di riforme che hanno riconosciuto il problema (spostare l’attenzione dall’ospedale al territorio) senza riuscire a stabilizzare strumenti e risorse necessari per realizzare quel passaggio. L’aziendalizzazione e la successiva razionalizzazione in regime di austerità hanno inciso sull’orientamento alla persona e sul turnover del personale, producendo impoverimento infrastrutturale e disuguaglianze interterritoriali. Ecco allora che il PNRR e il d.m. n. 77/2022 assumono, nel ragionamento dell’autrice, una funzione “correttiva” e insieme “uniformante”: riportare il territorio al centro, e ridurre l’eccessiva disarticolazione regionale, anche tramite standard.

Ma l’attuazione concreta, come mostrano i dati di monitoraggio, è ancora un terreno accidentato. L’eterogeneità regionale riguarda tempi, personale, servizi effettivamente disponibili, e persino la definizione operativa della Casa di comunità, che, se ridotta a “luogo unico fisico di offerta” senza rete, rischia di non generare la trasformazione promessa. Ed è qui che la riflessione di Tubertini apre un tema decisivo: quali meccanismi di governance possono garantire che lo standard non resti sulla carta? Come si assicurano condizioni minime di funzionamento, oltre la costruzione edilizia? E come si costruisce quella dimensione di prossimità “con le persone e per le persone” che la Casa di comunità ambisce ad incarnare?

Il saggio di Giovanni Mulazzani, dedicato alla riforma dell’assistenza territoriale in Emilia-Romagna, consente di entrare nel merito dell’attuazione regionale e di vedere come standard nazionali e storie istituzionali si intreccino. La scelta di un focus regionale è particolarmente utile perché l’Emilia-Romagna è spesso considerata, nel dibattito pubblico e tecnico, un modello di integrazione distrettuale e socio-sanitaria. Mulazzani, tuttavia, evita la retorica del “modello virtuoso” e propone un’analisi concreta, costruita a partire dai trend demografici ed epidemiologici, che impongono un ripensamento dei servizi.

La Regione presenta un invecchiamento accelerato e una prevalenza crescente di patologie croniche e degenerative, tipiche delle popolazioni anziane; contemporaneamente aumentano gli utenti in carico ai servizi di neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza, salute mentale e dipendenze patologiche. Questo quadro produce una domanda di cura meno episodica e più continuativa: non basta “fare bene” l’acuzie, occorre governare la complessità, prevenire riacutizzazioni, garantire continuità tra ospedale e territorio, sostenere le famiglie, presidiare l’aderenza terapeutica.

Se Casa di comunità e distretti rappresentano l’architettura territoriale, l’assistenza domiciliare integrata (ADI) rappresenta la “verticale” che porta la cura nel luogo di massima prossimità: la casa. Il contributo di Francesco Merenda entra nel cuore di una delle principali promesse del PNRR: potenziare l’ADI come leva di sostenibilità e di qualità della cura, soprattutto per le persone anziane non autosufficienti. Merenda colloca l’ADI entro un quadro multilivello: politiche sanitarie globali, Agenda 2030, approccio One Health, strategie europee sulla long-term care e, soprattutto, condizionalità del Next Generation EU. Questa collocazione consente di leggere l’ADI non come misura tecnica, ma come scelta di politica pubblica che risponde a trasformazioni demografiche e ad una ridefinizione del welfare. Il bisogno di cure a lungo termine è diventato una questione mondiale: non solo per ragioni di bilancio, ma perché investe la capacità dei sistemi di garantire diritti sociali in un contesto di invecchiamento, fragilità e cronicità. Il contributo mette in luce i nodi problematici che l’Europa stessa evidenzia: integrazione socio-sanitaria, discontinuità tra ricovero e dimissione, prevalenza di assistenza informale, gender gap nel carico di cura, costi e qualità.

Due aspetti meritano attenzione particolare. Il primo è la natura “relazionale” dell’ADI: la presa in carico domiciliare implica coordinamento tra professionisti, supporto ai caregiver, e capacità di adattare il piano assistenziale alla situazione concreta della persona. Il secondo è la tensione tra standard nazionali e implementazione regionale: il d.m. n. 77/2022 mira a definire standard organizzativi e tecnologici, e a promuovere strumenti di misurazione della fragilità; ma la pratica regionale continua a produrre differenziazioni, per capacità amministrativa, disponibilità di personale e preesistenti assetti di servizi. Merenda mostra, in questo modo, che la pluralità dei modelli regionali non è un accidente, ma una variabile strutturale della riforma e suggerisce, implicitamente, che la misurazione del successo non possa ridursi a target quantitativi.

La riforma territoriale non si esaurisce, però, nelle infrastrutture fisiche. Due saggi, complementari, affrontano la trasformazione digitale: quello di Flaminia Aperio Bella e quello di Cristiano Cupelli.

Aperio Bella propone un’idea cruciale: la telemedicina è, per sua natura, “a-territoriale”, ma proprio per questo può diventare strumento con cui la sanità di prossimità supera barriere geografiche e organizzative. Il contributo muove dall’impetuoso avanzamento della regolazione (nazionale ed europea) e dal nuovo linguaggio che essa assume, per discutere se sia predicabile un “diritto alla salute digitale”, inteso come diritto ad accedere a prestazioni sanitarie anche attraverso tecnologie dell’informazione e della comunicazione. Il punto non è solo terminologico. Se la telemedicina entra nel PNRR come strumento chiave per ridisegnare la rete territoriale, si pone un problema di garanzie: disponibilità (infrastrutture e servizi realmente presenti), accessibilità (per tutti, non solo per chi ha competenze digitali o connessione), accettabilità (rispetto della relazione di cura e delle preferenze del paziente) e qualità (standard clinici e organizzativi). Questo approccio basato sui diritti consente di evitare due rischi opposti: la celebrazione tecnocratica della telemedicina come soluzione universale, e il rifiuto conservativo che la riduce a surrogato. La telemedicina, se integrata correttamente, può sostenere percorsi di cronicità, monitoraggio, televisita e teleassistenza sociosanitaria; ma se implementata senza governance può ampliare disuguaglianze e produrre frammentazione.

Cupelli sposta lo sguardo sul versante della responsabilità penale, mostrando come la sanità digitale apra nuove sfide giuridiche. L’IA garantisce potenzialità (miglioramento delle previsioni, ottimizzazione delle risorse, personalizzazione, maggior sicurezza diagnostica e precisione terapeutica), ma introduce anche rischi difficili da riconoscere e contrastare tempestivamente, soprattutto nel contesto sanitario, qualificato “ad alto impatto” anche in sede europea. Il contributo evidenzia come beni giuridici e diritti fondamentali (vita, integrità, autodeterminazione, privacy) si intreccino con interessi pubblici come il buon andamento e la fede pubblica. La lezione di Cupelli è chiara: se la telemedicina diventa pilastro del territorio, occorre costruire anche un sistema di gestione del rischio e di attribuzione delle responsabilità. La questione non riguarda solo l’errore clinico, ma la progettazione delle piattaforme, i ritardi operativi, la gestione dei dati, la comunicazione medico-paziente, i confini tra atti che possono svolgersi a distanza e atti che richiedono presenza. In questa prospettiva, la transizione digitale non è neutra: è una trasformazione organizzativa che deve essere governata con regole, formazione e accountability.

Se l’ADI rappresenta il domicilio come spazio di cura clinico-assistenziale, il saggio di Alice Cauduro sposta l’attenzione su un profilo spesso meno visibile, ma non meno decisivo: l’accesso al farmaco e l’organizzazione delle cure farmaceutiche domiciliari. Cauduro ricorda che il farmaco ha progressivamente assunto un ruolo centrale nella cura della persona, fino a configurarsi come indicatore dell’effettività dell’universalismo nell’accesso alle cure. La farmacia, storicamente luogo di dispensazione e produzione, è stata affiancata – già con l’istituzione del SSN – da modalità diverse di accesso al farmaco, in particolare quando la terapia richiede controllo ricorrente, competenze specifiche e continuità terapeutica tra ospedale e territorio. Cauduro ricostruisce le modalità di erogazione, da cui emergono aspetti di grande attualità per la sanità territoriale: la possibilità di fornire direttamente farmaci per il consumo al domicilio, l’utilizzo del PHT come strumento di continuità terapeutica, e la consapevolezza che non sempre la farmacia territoriale è il luogo più idoneo per l’accesso a farmaci complessi. Curare a casa significa spostare fuori dall’ospedale non solo prestazioni, ma anche rischi, responsabilità e bisogno di supporto. Nel domicilio si intrecciano dimensione sanitaria e dimensione familiare; il caregiver diventa parte del processo di cura; e l’amministrazione sanitaria deve decidere come sostenere questa rete senza scaricare su di essa un carico insostenibile.

In questo senso, le cure farmaceutiche domiciliari rappresentano un caso esemplare di come il luogo di cura non sia neutrale rispetto ad equità di accesso, tempi, continuità terapeutica e uguaglianza. L’assistenza farmaceutica domiciliare deve essere allora interpretata sistematicamente all’interno della cornice definita dalla legge istitutiva del Servizio sanitario ma, ancor prima, dai principi costituzionali.

Auretta Benedetti con il suo contributo ci riporta al tema della pluralità dei modelli regionali, con un focus sulla Lombardia, storicamente caratterizzata da un rapporto paritario tra offerta pubblica e privata e da un approccio parzialmente competitivo che valorizza la libera scelta dell’utente. La Missione 6 del PNRR, con il suo orientamento alla prossimità, incontra qui un modello organizzativo e culturale che ha costruito negli anni un “mercato regolato” delle prestazioni. L’interrogativo posto dal saggio è cruciale: il PNRR rappresenta l’occasione per una rivisitazione del modello competitivo, o sarà quest’ultimo a conformarne l’attuazione, producendo una diversa territorializzazione?

Il ruolo del privato in Lombardia va compreso nel suo sviluppo: da “sussidiario” delle origini, a “paritario” delle riforme degli anni Novanta e Duemila, fino alla fase attuale, in cui è chiamato a confrontarsi con un nuovo investimento sulla sanità territoriale. La Lombardia diventa così laboratorio per osservare l’effetto della territorializzazione sul rapporto fra il pubblico e un privato che ha investito storicamente sulla dimensione ospedaliera. Il privato può essere risorsa anche in una prospettiva di investimento sul territorio solo se inserito in una attenta programmazione sotto una regia pubblica capace di preservare universalismo e continuità; può, invece, diventare fattore di segmentazione se l’accesso a prestazioni territoriali si lega a dinamiche di concorrenza e selezione dei pazienti. Il saggio di Benedetti, dunque, interroga un punto spesso eluso: la sanità territoriale è anche una questione di “costituzione materiale” dei sistemi regionali.