La struttura del documento

La struttura del documento elaborato dal Gruppo di progetto presenta un’articolazione in sette sezioni, precedute dalla Presentazione e seguite dalle Conclusioni del Direttore Generale.

La struttura del documento è dunque la seguente:

-  Presentazione del Direttore generale
1. Contesto di riferimento
2. Profilo aziendale
3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali
4. Condizioni di lavoro, competenze del personale ed efficienza dell’organizzazione
5. Sistema di relazioni e strumenti di comunicazione
6. Ricerca e innovazione
7. Obiettivi specifici di particolare rilevanza istituzionale
-  Conclusioni del Direttore generale

Nel definire la struttura ed il contenuto informativo del documento, il Gruppo di progetto ha cercato di bilanciare esigenze potenzialmente contrapposte: completezza e significatività delle informazioni ed effettiva fruibilità del documento da parte dei destinatari.
Peraltro, si sottolinea che struttura e informazioni di dettaglio, così come illustrate nelle singole sezioni, definiscono il contenuto informativo minimo e comune a tutti i bilanci delle aziende USL.
Le singole aziende apporteranno di conseguenza al documento proposto ogni integrazione ritenuta necessaria od opportuna sulla base delle specifiche condizioni che ne caratterizzano la situazione di contesto e l’azione istituzionale.

Presentazione del Direttore generale

Non rappresenta una prima “sezione” del documento, bensì una introduzione alla lettura del bilancio di missione, nella quale il Direttore Generale illustra in via prolusiva le indicazioni ritenute necessarie ai destinatari per poter fruire pienamente delle informazioni contenute nel documento.
Considerando la natura di documento “aperto” dello strumento in oggetto, in essa devono essere opportunamente evidenziate le specificità del bilancio di missione adottato dall’azienda, sia rispetto alle integrazioni informative apportate al quadro informativo minimo richiesto dal modello messo a punto dal Gruppo di progetto, sia rispetto alle decisioni assunte nel declinare a livello aziendale gli approfondimenti specifici connessi con il perseguimento di obiettivi di particolare rilevanza istituzionale, previsti dalla settima ed ultima sezione del modello di bilancio di missione proposto.
Tutto ciò premesso, e quindi ferma restando, ovviamente, la possibilità di fornire ogni altra indicazione e informazione ritenuta utile, nella presentazione del Direttore Generale dovranno comunque essere:

• richiamate le finalità perseguite attraverso la predisposizione del documento;
• indicati i soggetti ai quali esso si rivolge in via prioritaria;
• evidenziate e motivate le principali integrazioni apportate al modello di bilancio di missione adottato dall’azienda rispetto al modello “standard” di riferimento regionale;
• illustrati gli aspetti connessi con gli eventi a più forte impatto sul sistema delle relazioni fra l’azienda ed i suoi interlocutori istituzionali intervenuti nel periodo;
• evidenziate e motivate le principali differenze, in termini di contenuti ed approfondimenti informativi, rispetto al documento relativo all’anno precedente.

1. Contesto di riferimento

Il “contesto di riferimento” costituisce lo “sfondo” sul quale l’azienda agisce. È scomposto in sette “ambiti” di illustrazione, ognuno dei quali è volto a cogliere caratteristiche e aspetti del territorio di afferenza aziendale che incidono sulle scelte programmatorie, influenzano l’andamento dei consumi dei servizi, condizionano il perseguimento degli obiettivi.

Territorio

In relazione al territorio sono stati ritenuti rilevanti due fattori:

• la distribuzione territoriale della popolazione residente. Le informazioni dovrebbero essere riferite sia all’ambito territoriale aziendale, sia a quello distrettuale, per cogliere differenze che possono influire sul diverso assorbimento di risorse;
• le caratteristiche e la collocazione geografica del territorio. L’obiettivo informativo è quello di illustrare ubicazione, viabilità, caratteristiche del territorio che influenzino flussi di mobilità sanitaria da e verso i territori confinanti.

Ambiente

La salubrità (o l’insalubrità) dell’ambiente è certamente un fattore determinante per le condizioni di salute della popolazione.

Popolazione

Le caratteristiche demografiche della popolazione residente e dei nuclei familiari, unitamente alle condizioni socio-economiche di cui al successivo punto, incidono sui fabbisogni presenti e prospettici da soddisfare, sulla connessa domanda di servizi che l’azienda deve/dovrà fronteggiare, sulla definizione degli obiettivi aziendali e perciò sui connessi processi di pianificazione e programmazione dell’attività.

Condizioni socio-economiche

Livello di istruzione, capacità di reddito e di spesa, caratteristiche del tessuto produttivo e del mercato del lavoro, sono i determinanti selezionati per descrivere le condizioni socio-economiche della popolazione. Sono fattori che il Gruppo di progetto ha ritenuto rilevanti per l’impatto ad essi attribuito sullo stato di benessere e sui comportamenti individuali. Si è, infatti, implicitamente accolta e ritenuta rilevante l’esistenza di una correlazione fra grado di istruzione e condizioni economiche da una lato ed uso appropriato dei servizi sanitari dall’altro.

Osservazioni epidemiologiche

Il quadro epidemiologico di un territorio, ossia lo studio della frequenza, della distribuzione e dei determinanti di salute e malattia nella popolazione residente, costituisce un punto di riferimento per l’Azienda sanitaria che su quel territorio è chiamata a mantenere e migliorare lo stato di salute dei cittadini.
Secondo l’accezione più tradizionale e più ristretta di epidemiologia, il documento riporta le variabili che esplicitano in modo diretto lo stato di salute della popolazione, in particolare rispetto agli ambiti della mortalità (principali cause di morte) e della morbosità (patologie e malattie più diffuse). Sono quindi le informazioni che più direttamente attengono alla definizione delle priorità aziendali attraverso l’identificazione dei bisogni assistenziali e la relativa formulazione di interventi efficaci ed appropriati: di fatto le informazioni che stanno al centro della programmazione aziendale.

Stili di vita

Comportamenti e abitudini personali (gli stili di vita) incidono in misura rilevante sulle condizioni di salute della popolazione. Ad essi è infatti ascrivibile il sorgere di patologie che generalmente si manifestano con più frequenza all’aumentare del tenore di vita della popolazione (c.d. patologie “da benessere”) e che sono legate ad aspetti quali alimentazione (e, più nello specifico, obesità nell’infanzia), fumo, alcool ed attività fisica.

Sicurezza

La “sicurezza”, nell’accezione assunta in questa sede, comprende situazioni anche molto diverse fra loro, il cui denominatore comune è rappresentato dal verificarsi di “infortuni”, qui classificati in incidenti stradali, infortuni sul lavoro e infortuni domestici.

2. Profilo aziendale

Questa sezione del documento è volta a tratteggiare alcuni caratteri e specificità che contraddistinguono l’azienda nel sistema regionale. L’obiettivo informativo specifico è quello di fornire una sorta di “carta d’identità” dell’azienda, che consenta di delinearne alcuni tratti “morfologici” con elementi utili alla conoscenza ed interpretazione della specifica situazione aziendale.

Le informazioni e gli indicatori selezionati saranno esposti anche attraverso serie storiche, che facilitino una lettura del “profilo” in chiave dinamico-evolutiva.

Il Gruppo di progetto ha selezionato tre aspetti:
• sostenibilità economica, finanziaria e patrimoniale;
• impatto sul contesto territoriale;
• Livelli Essenziali di Assistenza.

Ciascuno degli aspetti selezionati sopra indicati viene esplorato attraverso una sua scomposizione, volta ad enfatizzare lineamenti specifici ritenuti di particolare rilievo informativo.

Sostenibilità economica, finanziaria e patrimoniale

L’esigenza di tratteggiare il profilo aziendale nell’ambito del bilancio di missione non può prescindere dal proporre una selezione di dati ed indicatori atti a delineare come l’azienda si stia rapportando ai vincoli di sostenibilità economica, finanziaria e patrimoniale posti al suo agire istituzionale, così da permettere una lettura “integrata” ed una valutazione più consapevole delle altre informazioni contenute nel documento.
Tenendo conto che, da un lato, esiste già uno specifico documento - il bilancio di esercizio - preposto a fornire tutte le informazioni ritenute necessarie per soddisfare le esigenze conoscitive connesse con la situazione economica e patrimoniale delle aziende, il Gruppo di progetto ha ritenuto opportuno proporre dati, indicatori ed informazioni che solo in minima parte si prefigurano come mere reiterazioni di ciò che è già esposto nel bilancio di esercizio.
A tal fine si è deciso di analizzare:
• la “sostenibilità” economica viene in larga parte rappresentata attraverso indici volti a:
• apprezzare le cause gestionali che hanno portato ad un dato risultato economico di periodo;
• valutare il grado di incidenza dei costi connessi con l’utilizzo dei principali fattori produttivi sulle risorse che l’azienda è stata in grado di trattenere/acquisire per alimentare i propri processi produttivi;
• investigare la composizione dei costi caratteristici aziendali.
• la “sostenibilità” finanziaria viene invece indagata attraverso:
• una rappresentazione opportunamente “condensata” delle entrate e delle uscite di mezzi monetari intervenuti nel periodo;
• indici atti ad esprimere la durata media (i tempi medi di pagamento) dei debiti verso i fornitori.
• la “sostenibilità” patrimoniale viene infine indagata attraverso:
• una rappresentazione grafica dello stato patrimoniale, idonea ad evidenziare la struttura degli investimenti e dei finanziamenti aziendali, nonché alcune relazioni fra questi intercorrenti;
• indici e valori volti ad informare sulle dinamiche di investimento in atto, con particolare riferimento ai tassi di rinnovamento degli investimenti ed al grado di obsolescenza degli stessi.

Impatto sul contesto territoriale

Nello svolgimento delle proprie attività le aziende sanitarie producono un impatto sul territorio di riferimento che non si esaurisce con quello direttamente legato al perseguimento della “mission istituzionale”.
A questo riguardo, il Gruppo di progetto ha ritenuto opportuno cercare di esplorare alcuni aspetti ritenuti di particolare rilievo ai fini esterni e precisamente:

• l’impatto economico;
• l’impatto sociale;
• l’impatto culturale.

È indubbio che l’attività delle aziende sanitarie produca effetti economici assai rilevanti sul territorio su cui esse insistono. Infatti esse risultano spesso fra le maggiori aziende presenti in ambito provinciale e, comunque, non sono mai attori marginali in relazione al numero di soggetti direttamente occupati e all’effetto di “volano” economico ed occupazionale indotto sul complessivo tessuto economico attraverso i rapporti di fornitura.
È apparso inoltre interessante cercare di cogliere il riconoscimento della funzione sociale svolta dall’azienda sanitaria attraverso i “segnali di ritorno” trasmessi dalla comunità che vive sul territorio di riferimento dell’azienda e che con essa interagisce. A fronte della difficoltà oggettiva di “misurare” tale fenomeno, è sembrato ragionevole ipotizzare l’esistenza di una relazione fra il riconoscimento della funzione sociale svolta e l’ammontare di donazioni, lasciti e contributi ricevuti dall’azienda stessa su iniziativa di cittadini, fondazioni di origine bancaria ed altri soggetti.
Le aziende sanitarie sono poi quasi tutte proprietarie di importanti opere d’arte. I problemi connessi allo studio, al restauro e alla tutela di tali beni sono da alcuni anni oggetto di interventi che - attraverso diverse forme di collaborazione con Regione, Province, Comuni, Soprintendenze per i beni artistici e storici, Istituto regionale per i beni culturali - delineano spesso ambiziose strategie di conservazione e valorizzazione. Pur non essendo riconducibili al perseguimento in senso stretto delle finalità istituzionali, le attività che le aziende svolgono in tale campo rivestono un importate ruolo sociale, in relazione alla conservazione, fruizione, valorizzazione del proprio patrimonio storico, artistico e culturale.

Livelli essenziali di assistenza

Con l’individuazione dei livelli essenziali di assistenza la legislazione, nazionale e regionale, si è proposta di definire operativamente il contenuto dell’assistenza posta a carico dello Stato da garantire uniformemente su tutto il territorio. I LEA connotano, di fatto, il diritto esigibile da parte del cittadino nei confronti del sistema sanitario nazionale.
Contestualmente alle informazioni di natura economica-finanziaria- patrimoniale, tese ad esprimere la “sostenibilità” nel tempo dell’azione istituzionale, in questa parte del documento si intende cogliere il profilo dell’azienda in relazione alle tre aree di offerta in cui si declina il contenuto assistenziale del servizio sanitario nazionale, dando conto della quantità di risorse più specificamente assorbite dalla erogazione di prestazioni e servizi per ognuno dei tre macro-livelli assistenziali:
• assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
• assistenza distrettuale;
• assistenza ospedaliera.

Per ognuna delle tre aree, le informazioni condivise in seno al Gruppo di progetto riguardano, inoltre: mappatura delle strutture sanitarie e socio-sanitarie presenti sui territori aziendali e distrettuali; trend di spesa per cittadino assistito a confronto con il valore medio regionale; struttura e caratteristiche dell’offerta; livelli di copertura della popolazione target; indici di attrazione; indici di consumo e di attività.
Infine, alcuni indicatori (di processo e di risultato) tentano di cogliere, seppure il modo molto parziale ed ancora insufficiente, alcuni aspetti della qualità dell’assistenza. Essi costituiscono un primo limitato set di informazioni che potrà arricchirsi nel tempo con altri indicatori in grado di descrivere gli effetti delle politiche aziendali per la qualità, in relazione al diffondersi di pratiche condivise di audit clinico e di monitoraggio.

3. Obiettivi istituzionali e strategie aziendali

I contenuti informativi di questa parte del documento dovranno essere coerenti e coordinati con quanto previsto dagli strumenti di pianificazione e programmazione aziendale e devono permettere di cogliere decisioni e percorsi, assetti organizzativi e modalità di funzionamento, attraverso i quali l’azienda corrisponde ai suoi obblighi verso il cittadino e verso il sistema, in relazione a:
• trasparenza e partecipazione, per favorire la valutazione dei servizi e la partecipazione alle scelte assistenziali dei cittadini, degli utenti e delle loro organizzazioni;
• partecipazione degli Enti locali, alla programmazione delle attività e alla verifica dei risultati di salute, secondo il ruolo ad essi assegnato nell’ordinamento regionale di attuazione del Titolo V della Costituzione;
• universalità ed equità d’accesso, in relazione a quanto previsto dai livelli essenziali di assistenza e alla portabilità dei diritti;
• qualità ed efficienza, come dovere di ciascuna azienda e del sistema sanitario regionale nel suo complesso di offrire prestazioni e servizi di elevata qualità tecnica, professionale e relazionale, nel rispetto dell’utilizzo razionale delle risorse.

Per ognuna delle quattro aree sopra indicate, l’Azienda dovrà descrivere i macro-obiettivi che, in coerenza con la pianificazione regionale e gli indirizzi territoriali, essa è impegnata a conseguire; illustrare le strategie attraverso cui essa ha inteso operare, formulare una valutazione di quanto ha realizzato, con l’indicazione del percorso compiuto e del grado di applicazione operativa, nonché dei risultati conseguiti come base sulla quale innestare le linee di miglioramento od ulteriore sviluppo.

Degli obiettivi indicati, dovrà contemporaneamente essere messo in evidenza il contenuto sotto il profilo del loro prevalente orientamento all’innovatività, razionalizzazione o finalizzazione al perseguimento dell’equilibrio economico-finanziario, secondo la seguente classificazione:
• Obiettivi di sviluppo, quando riguardino l’introduzione di innovazioni tecnologiche, cliniche e organizzative, sia in applicazione dei programmi regionali sia come attivazione di programmi di innovazione (tecnologica ed organizzativa), e di formazione aziendali;
• Obiettivi di miglioramento, quando riguardino indicazioni volte a completare e affinare processi già avviati, sia in relazione alle forme dell’organizzazione, che per quanto attiene agli strumenti del governo clinico - assistenziale e di sviluppo della qualità dei servizi;
• Obiettivi di sostenibilità, se tesi prioritariamente al rispetto del “vincolo di bilancio”, ad assicurare cioè la compatibilità tra mantenimento e sviluppo dei livelli assistenziali alla popolazione di riferimento e risorse complessivamente rese disponibili dalla collettività.

4. Condizioni di lavoro, competenze del personale ed efficienza dell’organizzazione

Questa sezione del documento è volta ad illustrare le scelte aziendali per la valorizzazione delle competenze professionali. Gli operatori sono infatti lo strumento essenziale per assicurare il buon funzionamento del servizio sanitario, l’efficacia degli interventi e la soddisfazione dei cittadini.
L’azienda, nella considerazione che il patrimonio di conoscenze e competenze costituito dal proprio personale rappresenta la maggior ricchezza posseduta o comunque la parte pregiata dei propri “asset”, dovrà qui descrivere le azioni con cui favorisce un clima organizzativo capace di riconoscere, diffondere e arricchire detto patrimonio, ed assicura che gli ambienti di lavoro sostengano il cambiamento migliorativo.
La valorizzazione delle competenze professionali può trovare diverse declinazioni a seconda dell’accezione e degli strumenti organizzativi che ciascuna azienda privilegia anche in relazione agli specifici mandati ricevuti.
Ciò premesso, il Gruppo di progetto ha individuato i punti rispetto ai quali qualsiasi “politica di valorizzazione del personale” in ambito sanitario, in Emilia-Romagna, si deve comunque confrontare, e precisamente:
•  Partecipazione dei professionisti all’individuazione delle strategie aziendali e alla gestione operativa;
•  Gestione del rischio e sicurezza;
•  Ridefinizione dei ruoli professionali in relazione allo sviluppo delle strategie aziendali;
•  Sistema di valutazione delle competenze e sistemi premianti;
•  Formazione;
•  Sistema informativo del personale;
•  Struttura delle relazioni con il personale dipendente e con le loro rappresentanze.

5. Sistema di relazioni e strumenti di comunicazione

Questa sezione del documento è finalizzata ad illustrare gli interventi realizzati e le azioni intraprese dall’azienda per potenziare o qualificare il sistema delle relazioni e gli strumenti di comunicazione sia con i soggetti interni sia coi soggetti esterni ad essa (utenti, cittadini, loro rappresentanze sociali ed istituzionali).

A tale proposito, sono stati individuati quattro distinti ambiti e precisamente:
• la “comunicazione per l’accesso ai servizi”, finalizzata a mettere i cittadini in grado di utilizzare al meglio le opportunità esistenti e a far loro conoscere le informazioni essenziali sui problemi di salute;
• la “comunicazione per la gestione individuale dell’assistenza”, finalizzata a promuovere scelte diagnostiche e assistenziali consapevoli, a gestire al meglio le risorse disponibili, a controllare rischi possibili (perseguendo anche l’obiettivo di orientare a livello individuale le abitudini ed i comportamenti che hanno effetti sulla salute, con particolare riferimento alla prevenzione);
• la “comunicazione per le scelte di interesse della comunità”, finalizzata a descrivere situazioni, impegni, problemi, ad orientare scelte e a definire azioni di tutela della salute e di politica sanitaria di interesse per l’intera comunità;
• la “comunicazione interna aziendale”, con finalità assai diverse, in quanto comprendente azioni che possono spaziare dalle attività connesse con la predisposizione del budget, alla predisposizione formalizzata degli atti a carattere amministrativo; dall’accesso alla documentazione scientifica alla gestione delle informazioni sanitarie, etc.

Ognuno di questi ambiti si riferisce ad un particolare “contesto comunicazionale”, caratterizzato da specifiche finalità.
Essi hanno tuttavia in comune l’essere di elevata valenza strategica, nel condizionare il grado di conseguimento degli obiettivi istituzionali aziendali.
Scopo delle indicazioni che seguono è evidenziare finalità e sviluppo delle informazioni specificamente attribuite ad ognuno dei “contesti” in cui si articola la sezione.

6. Ricerca e innovazione

La partecipazione attiva ad attività di ricerca e innovazione costituisce condizione necessaria perché i servizi sanitari possano assolvere compiutamente la propria missione. Il tipo di ricerca di cui deve essere capace il servizio sanitario riguarda soprattutto l’essere capace di accogliere in modo tempestivo, efficace e compatibile le innovazioni che la ricerca propone, contribuendo - laddove possibile - ad orientarne le applicazioni verso i bisogni assistenziali prioritari.
Negli ultimi anni la regione Emilia-Romagna ha sostenuto diverse azioni di stimolo e sviluppo alla partecipazione delle aziende sanitarie alla ricerca e innovazione. Tali azioni sono state organizzate in filoni quali: a) progetti di modernizzazione; b) progetti di eccellenza; c) progetti ad hoc per la telemedicina, ecc. Alla realizzazione di tali programmi/progetti sono state allocate crescenti risorse finanziarie ma non ha corrisposto uno sforzo organizzato per sviluppare la funzione di ricerca come attività sistematica e costitutiva della mission aziendale.

Le informazioni che le Aziende sanitarie dovranno produrre in questa sezione del documento riguardano le azioni promosse per l’esercizio di una piena responsabilità da parte del sistema sanitario pubblico, nel campo del governo della ricerca, ed in particolare per:
• la promozione delle attività attraverso l’individuazione degli strumenti più idonei a spingere le articolazioni operative aziendali ad impegnarsi nella progettazione e realizzazione di progetti di ricerca;
• il miglioramento della capacità di partecipare alla ricerca in un modo qualitativamente adeguato favorendo momenti di formazione e discussione specifica su temi-chiave di interesse prioritario per la erogazione di prestazioni di buona qualità;
• l’impegno diretto nella acquisizione di capacità di attrazione di finanziamenti per la ricerca;
• l’impegno diretto, anche avviando meccanismi di collaborazione inter-aziendale, ed in stretta collaborazione con la regione, attraverso la destinazione di specifiche quote del proprio bilancio per progetti collaborativi di particolare rilevanza;
• il miglioramento della integrazione tra direzione strategica e comitato etico aziendale per il monitoraggio continuo della eticità delle attività di ricerca e di sperimentazione clinica. Particolare attenzione in questo caso dovrà essere data al ruolo di salvaguardia e protezione degli operatori e dei pazienti nel rapporto con gli sponsor della ricerca.
In concreto, ai fini dello sviluppo di questa sezione, sono stati individuati i seguenti ambiti per la descrizione delle principali azioni attivate dalle aziende:
• creazione della infrastruttura locale per la Ricerca e l’innovazione;
• sviluppo di un ambiente culturale favorevole;
• garanzie di trasparenza.

7. Obiettivi specifici di particolare rilevanza istituzionale

La settima e ultima sezione del documento è volta a fornire informazioni sull’attività istituzionale svolta per il perseguimento di obiettivi specifici e di particolare rilevanza, locale o regionale.
A differenza delle sezioni che precedono, questa costituisce una parte a contenuto non predeterminato per ora né, almeno potenzialmente, costante nel tempo, intendendosi con essa cogliere aspetti salienti e/o situazioni critiche, per il servizio sanitario regionale ed il governo aziendale. Avrà perciò ad oggetto talora “fasce di popolazione target” e talaltra “aree tematiche” di particolare interesse sociale e sanitario.
Per l’elaborazione del primo bilancio, il Gruppo di progetto ha individuato nella popolazione anziana l’area di interesse regionale.

Conclusioni del Direttore generale

In piena simmetria con quanto già indicato in relazione alla “Presentazione”, anche quella in oggetto non è l’ultima “sezione” del documento, bensì l’ambito in cui il Direttore Generale presenta ai destinatari una propria sintesi valutativa sull’azione istituzionale dell’azienda.
La natura ed il contenuto del documento richiedono, tuttavia, che tali considerazioni conclusive non si limitino a commentare l’azione istituzionale che l’azienda ha già dispiegato, ma offrano un quadro complessivo anche in relazione allo stante ed al futuro dell’attività aziendale.
Alla luce dei contenuti informativi specifici presentati nel bilancio di missione, le “Conclusioni” dovrebbero offrire una sintesi ragionata delle scelte da cui è dipeso, dipende, dipenderà il percorso evolutivo dell’azienda e della sua azione istituzionale, così da consentire una verifica, nel tempo, degli esiti istituzionali ed economico-finanziari derivanti dalle scelte strategiche intraprese.